Первичная анкета для клиентов Пожалуйста, заполните информацию ниже и принесите ее с собой на первую сессию. Обратите внимание: информация, представленная в этой форме, является конфиденциальной и не разглашается третьим лицам. ИСТОРИЯ Обращались ли вы раньше к психиатру/психотерапевту/психологу? НетДа В настоящее время вы принимаете какие-либо психиатрические препараты? НетДа ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПСИХИЧЕСКОМ ЗДОРОВЬЕ 1.Как бы вы оценили ваше текущее физическое состояние?(Выберите)* Очень плохоНеудовлетворительноУдовлетворительно хорошоОчень хорошо 2. Вы в настоящее время испытываете сильную грусть, горе или депрессию? НетДа 3. Испытываете ли вы в настоящее время беспокойство, приступы паники или какие-либо фобии? НетДа 4. Какие значительные жизненные изменения или стрессовые события произошли в последнее время в вашей жизни? 5. Оцените, пожалуйста, насколько Ваша проблема является дискомфортной в настоящий момент от 1 до 10 баллов:
