индуцированная тревога и разновидности лечение и профилактика

В моменты беспокойства мозг влияет на сердечную деятельность, однако влияет ли само учащенное сердцебиение на головной мозг, еще больше стимулируя паттерны поведения, характерные для тревоги? Использование кардиостимулятора, работающего от энергии света, на примере мышей показало, что такое воздействие определенно имеет место. Ученым удалось точно определить задействованную в этот межорганный «диалог» область мозга.

Определенно, любому человеку хотя бы раз в жизни доводилось переживать настолько выраженную тревогу, когда сердце будто выскакивает из груди. Такая тахикардия является одним из основных симптомов тревожного расстройства и может быть настолько интенсивной, что человек может принять ее за сердечный приступ. В ходе экспериментов удалось выявить многочисленные пути, по которым от мозга к сердцу передаются сигналы. Но как в клинической психиатрии, так и в фундаментальной

нейробиологии, обратное явление — влияние частоты сердечных сокращений на эмоциональную составляющую — почти столетие остается дискуссионным вопросом. Группа исследователей Стэнфордского университета во главе с Брайаном Сюэ определили механизм, посредством которого мозг «распознает» частоту сердечных сокращений и в зависимости от этого,он осуществляет контроль над эмоциональным аспектом поведения.

Интероцепция — это непрерывное восприятие мозгом внутренних сигналов организма, поступающих, в том числе, от дыхательной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. У людей с тревожными расстройствами изменяется восприятие этих внутренних сигналов, особенно частоты сердечных сокращений. Благодаря исследованиям на животных была выявлена связь между изменениями сердечно-сосудистой деятельности и определенными эмоциональными состояниями, однако оставалось неясным, способствует ли напрямую увеличение частоты сердечных сокращений усилению тревожности.

До сих пор для увеличения или уменьшения частоты сердечных сокращений и оценки их влияния на эмоции использовались только неспецифически-воздействующие электрические разряды, стимуляция блуждающего нерва и фармакологические методики — однако их применение связано с развитием серьезных побочных эффектов. Исследователям не хватало методов с необходимыми временными и пространственными характеристиками, чтобы провести адекватную оценку влияния частоты сердечных сокращений на тревогу.

Первым прорывом Сюэ и его коллег стала разработка неинвазивного оптического кардиостимулятора. Его принцип работы был основан на систематическом введении мышам вирусного вектора, несущего ген, кодирующий светочувствительный белок ChRmine-опсин. При воздействии красного света сквозь этот белок проходят катионы, которые приводят к деполяризации экспрессирующих его клеток. В экспериментах клетками-мишенями были кардиомиоциты, деполяризация которых является основой мышечного сокращения.

Установив красный микродиод (микро-светодиод, micro-LED), «мигающий» с определенной частотой, на жилет, который надевали на мышей, авторы смогли воспользоваться «оптогенетической» методикой для контроля частоты сердечных сокращений (рис. 1). ChRmine-опсин ранее использовался для точного контроля функционирования определенных нейронных цепей в глубоких областях мозга без необходимости применения внутричерепной хирургии. Сюэ с соавт. расширили область применения этого молекулярного инструмента, приспособив его для контроля активности (т.е. как задается ритм сокращений) целого органа и определения любого воздействия оси «сердце-мозг» на тревожность.

Авторы воспользовались этой методикой, чтобы изучить, может ли увеличение частоты сердечных сокращений до 900 ударов в минуту (что на 36 % выше нормальных значений для мышей) способствовать изменению уровня тревожности у мышей, чье поведение ничем не ограничивалось извне. Сюэ с соавт. воспользовались двумя методами оценки тревожности — помещение животных в лабиринт или метод открытого поля. Важно отметить, что на обеих локациях были как безопасные, так и незащищенные участки. Авторы обнаружили, что в обоих случаях, при «оптически индуцированной» тахикардии животные больше избегали открытых областей, что служит отражением повышения тревожности (и соответствующего паттерна поведения). Это явная демонстрация того, что, по крайней мере, у мышей частота сердечных сокращений может влиять на выраженность тревоги и, вероятно, на другие формы поведения, обусловленного эмоциональным компонентом.

Для изучения нейробиологических основ тревоги, связанной с тахикардией, исследователи провели скрининг мозговой активности после 15-минутной оптически индуцированной тахикардии. Благодаря картированию нейронов головного мозга удалось выявить изменения экспрессии генов в ответ на тахикардию. Авторы обнаружили, что нейроны двух областей — задней островковой коры (задней островковой доли) и ствола мозга — оказались в значительной степени активированными. Электрофизиологические записи активности головного мозга живых мышей также показали увеличение частоты возбуждения нейронов в задней части островковой доли во время оптически индуцированной тахикардии.

Островковая кора участвует как в интероцептивной обработке информации и формировании поведенческих паттернов, связанных с тревогой. На этом этапе авторы обнаружили корреляцию увеличения активности задней островковой доли с повышением частоты сердечных сокращений. Однако роль этого участка в формировании тревоги, индуцированной тахикардией, еще остается определить. Для изучения этого вопроса Сюэ с соавт. использовали оптогенетическую методику, благодаря которой удалось ингибировать нейроны задней островковой доли посредством другого опсина — белка iC++, чувствительного к синему свету.

Сюэ с соавт. изучили влияние учащенного сердцебиения на формирование паттернов поведения мышей, связанных с тревогой. Животным вводился селективный к кардиомиоцитам вирусный вектор, кодирующий чувствительный к красному спектру света белок, называемый ChRmine-опсин. На мышей надевался специальный жилет с красным микро-светодиодом, который был закреплен на груди животных в области их сердца. Диод мерцал с частотой 900 импульсов в минуту. Красный свет приводил к активации белка ChRmine в клетках сердечной мышцы, открывая пору белка и пропуская через него катионы. Вследствие этого развивалась деполяризация клеток и учащение сердцебиения животных (тахикардия). Это, в свою очередь, привело к усилению тех паттернов поведения, которые связывают с тревогой, а также активировало заднюю часть островковой доли (среди прочих регионов мозга). Затем исследователи ингибировали активность задней части островка посредством чувствительного к синему спектру опсина iC++, сквозь который проходят отрицательно заряженные ионы. Активацию iC++ осуществляли с помощью синего лазера, параллельно увеличивая частоту сердечных сокращений оптогенетическим методом. Это предотвратило тревогу, вызванную тахикардией.

При этом авторы совершили еще одно открытие: подавление активности задней островковой доли при оптической стимуляции приводило к уменьшению тревожного поведения, вызванного тахикардией. Это указывает на то, что задняя островковая доля передает информацию о частоте сердечных сокращений, влияя, в свою очередь, на тревожность. Вышеупомянутое ослабление тревожности оказалось специфичным для задней островковой доли и не наблюдалось при оптогенетическом торможении другой области мозга — медиальной префронтальной коры.

Таким образом, повышение частоты сердечных сокращений способствует формированию паттернов поведения мышей, связанных с тревогой, и что это опосредуется активацией определенных структур мозга, например, задней островковой доли. Данное всестороннее исследование поднимает множество вопросов и открывает новые перспективы. К примеру, еще только предстоит выяснить, какие нейронные цепи и механизмы способствуют активации задней части островковой доли при тахикардии, а также какие нейронные цепи вызывают тревожное поведение.

Другим неизученным аспектом является продолжительность эффекта оптически индуцированной тахикардии: длится ли он несколько дней или недель. Данный вопрос имеет существенное клиническое значение. Это исследование закладывает основу для изучения долгосрочных изменений при хроническом повышении частоты сердечных сокращений в мозге, которые могут являться базисом развития опасных уровней тревожного расстройства. Проверить данную гипотезу затруднительно по техническим причинам, потому что жилет с микро-светодиодами (который надевали на мышей в ходе данной работы) не подходит для столь длительных периодов стимуляции и наблюдения.

Наконец, с точки зрения клинической перспективы, важно разработать дизайны исследований, в которых незначительно уменьшалась бы частота сердечных сокращений. Приведет ли это к изменениям в поведенческих паттернах, обусловленных тревогой? Работа Сюэ с соавт. стала первым шагом в направлении изучения данного вопроса.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Probl Endokrinol (Mosk). 2023; 69

: 51–57.

Алемтузумаб-индуцированная болезнь Грейвса

Рассеянный склероз (РС) — это тяжелое хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, опосредованное Th1/Th17-лимфоцитами, а также В-лимфоцитами, макрофагами и другими иммунными клетками. Часть пациентов с РС в качестве лечения получают алемтузумаб — моноклональное антитело против CD52+ клеток, относящееся к группе препаратов, изменяющих течение РС. Основной эффект алемтузумаба связан с изменением иммунного профиля, что может привести к развитию вторичного аутоиммунитета на фоне восстановления пула клеток иммунной системы. При этом наиболее часто в аутоиммунный процесс вовлекается щитовидная железа — чаще всего развивается болезнь Грейвса (БГ), за ней по частоте следует аутоиммунный тиреоидит.

Мы представляем клинический случай ведения пациентки с БГ, развившейся после курса лечения РС алемтузумабом. Пациентка была направлена к радиологу в отделение радионуклидной терапии ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России для проведения терапии радиоактивным йодом в связи с неэффективностью тиреостатической терапии БГ. Цель лечения достигнута через 2 месяца, инициирована терапия тиреоидными гормонами, на фоне чего наблюдается компенсация функции щитовидной железы.

Keywords: рассеянный склероз, алемтузумаб, тиреотоксикоз, терапия радиоактивным йодом

Abstract

We present a clinical case of a patient with GD developed after alemtuzumab therapy for MS. The patient was referred to a radiologist at the Department of Radionuclide Therapy of Endocrinology Research Centre for radioiodine therapy (RAIT) due to relapse of thyrotoxicosis after anti-thyroid drug therapy for GD. The goal of treatment was achieved in 2 months, thyroid hormone therapy was initiated, against the background of this, there was compensation of thyroid function.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Пациентка К., 39 лет, прошла радиойодтерапию (РЙТ) в отделении радионуклидной терапии ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (НМИЦ эндокринологии) по поводу диффузного токсического зоба на фоне лечения РС препаратом алемтузумаб.

Из анамнеза известно, что в 2012 г. обратилась к неврологу по месту жительства с жалобами на асимметрию лица, головокружение. По результатам комплексного обследования установлен диагноз РС, высокоактивное ремиттирующее течение с двусторонней пирамидной симптоматикой, легким вестибулярным синдромом исходно EDSS (Expanded Disability Status Scale, расширенная шкала степени инвалидизации) 2,5 балла. С 2013 по 2018 гг. в связи с частыми обострениями пациентка получала терапию интерфероном бета-1b, на фоне которой обострения РС фиксировались до 3 раз в год. В 2018 г. в связи с неэффективностью терапии и выраженной декомпенсацией заболевания (нарастанием EDSS до 6,5 балла), а также прогрессированием радиологически активных очагов по данным МРТ головного мозга был назначен алемтузумаб.

Первый курс лечения проведен в ноябре 2018 г. и составил 5 внутривенных инфузий по 12 мг в сутки. Через 1 год пациентка прошла второй курс — 3 внутривенные инфузии по 12 мг в сутки. Нежелательных явлений не наблюдалось. На этом фоне достигнута стабилизация течения РС. При последующих МРТ головного мозга в 2018–2022 гг. сохранялись множественные очаговые изменения без признаков активности и накопления контрастного вещества, отрицательной динамики не было. В мае 2021 г. через 6 мес после второго курса алемтузумаба пациентка впервые отметила симптомы, характерные для тиреотоксикоза, — учащенный пульс до 110 ударов в минуту в покое, потливость, слабость, тревожность, снижение массы тела на 7 кг за 2 мес.

При дообследовании у эндокринолога выявлен манифестный тиреотоксикоз, повышение уровня антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ) (табл. 1). Был установлен диагноз — болезнь Грейвса (БГ). Инициирована тиреостатическая терапия тиамазолом в начальной дозе 30 мг в сутки с последующим снижением. На фоне консервативной терапии достигнуть ремиссии не удалось, при постепенном снижении дозы тиамазола до 5 мг в сутки отмечено усиление тиреотоксикоза.

Таблица 1. Динамика лабораторных показателейTable 1. Dynamics of laboratory parameters

Примечание. Т ТГ — тиреотропный гормон; св. Т4 — свободный тироксин; св. Т3 — свободный трийодтиронин; АТ-рТТГ — антитела к рецепторам тиреотропного гормона.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) за период заболевания отмечено увеличение объема ЩЖ с 12,3 до 24,7 см3 (норма для женщин до 18 см3), структура паренхимы ЩЖ неоднородная за счет диффузных изменений по типу чередования гипо- и гиперэхогенных участков, васкуляризация значимо повышена, узловые образования не визуализируются.
По данным сцинтиграфии ЩЖ с 99mТс-пертехнетатом распределение радиофармацевтического препарата (РФП) равномерное (правая доля 51%, левая доля 49%), индекс захвата 99mTc-пертехнетата повышен до 6,4% (диапазон референсных значений от 0,7 до 1,8%), накопление в левой и правой долях диффузное, повышенное (рис. 1).

С целью исключения эндокринной офтальмопатии (ЭОП) пациентке проведено комплексное офтальмологическое обследование. Признаков ЭОП не выявлено.

Учитывая длительность тиреотоксикоза, отсутствие ремиссии спустя 14 мес тиреостатической терапии и низкую ожидаемую эффективность консервативной терапии в дальнейшем, а также риск прогрессирования РС, рекомендовано радикальное лечение БГ. Принимая во внимание данные УЗИ (объем ЩЖ 24,7 см3), сцинтиграфии (повышение индекса захвата 99mТс-пертехнетата до 6,4%), желание пациентки, методом лечения стала РЙТ.
С целью усиления захвата 131I и повышения эффективности РЙТ за 7 дней до введения 131I отменена терапия тиамазолом, исключено воздействие лекарственных йодсодержащих препаратов и контрастных веществ. В июле 2022 г. пациентка была госпитализирована в отделение радионуклидной терапии НМИЦ эндокринологии, проведена РЙТ активностью 610 МБк.
В течение 2 мес после РЙТ тиреотоксикоз полностью купирован, развился постлучевой гипотиреоз (см. табл. 1). Под наблюдением врача-эндокринолога по месту жительства пациентке назначена терапия тиреоидными гормонами (левотироксин в дозе 75 мкг в сутки). В настоящее время наблюдается компенсация функции ЩЖ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические исследования показывают, что заболевания ЩЖ — наиболее частые нежелательные явления (НЯ) после терапии алемтузумабом. Дисфункция ЩЖ может варьировать от легкого, самолимитирующегося тиреоидита до тяжелого тиреотоксикоза, и именно изменения в адаптивном иммунном ответе лежат в основе аутореактивности и дальнейшего развития аутоиммунных заболеваний.

Рисунок 2. Механизм действия алемтузумаба. Примечание. Алемтузумаб взаимодействует с CD52 и вызывает элиминацию B- и T-лимфоцитов из кровяного русла путем прямого апоптоза или индуцируя лизис лимфоцитов. Лизис опосредован системой комплемента и антителозависимым клеточным цитотоксическим эффектом. Сокращения: CDC — комплемент-зависимая цитотоксичность; ADCC — антителозависимая клеточная цитотоксичность; MAС — мембраноатакующий комплекс (С5b-С9), С1–С5 — компоненты системы комплемента; FcγR — Fc-гамма рецептор. Figure 2. Mechanism of action of alemtuzumab

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинически доказано, что у пациентов, получавших алемтузумаб по поводу РС, возможно ожидать развития дисфункции ЩЖ, и БГ — наиболее часто встречаемая аутоиммунная патология, за ней следует аутоиммунный тиреоидит. Особенностью течения заболеваний ЩЖ у данной группы пациентов является частый спонтанный переход тиреотоксикоза в гипотиреоз, и наоборот. Более того, РС — дополнительный фактор риска развития вторичных аутоиммунных нарушений.

Описанный нами клинический случай демонстрирует необходимость ранней диагностики заболевания и важность информирования как пациентов, так и клиницистов о возможных побочных эффектах алемтузумаба, а также о симптомах тиреоидной патологии. Вторичная аутоиммунная патология, вызванная алемтузумабом, может повлиять на течение РС, поэтому необходимы ее своевременная диагностика и скорейшее лечение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Данная работа выполнена в соответствии с планом государственного задания. Регистрационный номер 123021000041-6.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли одинаковый вклад в написание работы, одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Footnotes

The authors declare that there are no conflicts of interest present.

References

Articles from Problems of Endocrinology are provided here courtesy of Russian Association of Endocrinologists

СИОЗС-индуцированная апатия – это осложнение, развивающееся вследствие длительного приема антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Проявляется ослаблением позитивных и негативных эмоций, снижением мотивации, целеустремленности, творческих способностей, влечений. Характерно эмоциональное отчуждение, самоизоляция, равнодушие к окружающим людям и событиям. Диагностируется методом клинической беседы, наблюдения, а также с помощью опросников. Лечение проводится тремя способами: снижением дозы СИОЗС, добавлением к схеме терапии агонистов катехоламинов, полной заменой препарата на антидепрессант другой группы.

Общие сведения

СИОЗС-индуцированная апатия имеет несколько синонимов: СИОЗС-индуцированное безразличие, СИОЗС-индуцированный синдром апатии. Данное осложнение относится к новым побочным эффектам антидепрессантов, выявленным в течение последних десятилетий. Его распространенность среди принимающих ЛС составляет от 5 до 7% при средней продолжительности приема препаратов 5-9 месяцев. 71% пациентов составляют женщины. Чаще всего синдром диагностируется на фоне приема пароксетина (33%) и флуоксетина (21%).

Причины

СИОЗС успешно применяются в психиатрической практике, быстро и с минимальным количеством осложнений устраняют депрессивные расстройства. Но среди побочных реакций – ограничение диапазона и глубины эмоций, снижение мотивации, влечений, интересов. Эти симптомы были объединены в синдром СИОЗС-индуцированной апатии – обратимый дозозависимый эффект терапии антидепрессантами. Существует несколько факторов риска:

Патогенез

Принцип действия СИОЗС заключается в повышении серотонинергической нейротрансмиссии. Возникает избыток кортикального серотонина. Данный нейромедитаор является физиологическим антагонистом дофамина и норадреналина, поэтому происходит реципрокное снижение их уровня.

Отмечается угнетение стволовых, мезокортикальных, мезолимбических дофаминергических и норадренергических структур. Они играют важную роль в формировании мотивации, побуждения и чувства удовольствия, а их угнетение проявляется безразличием, отсутствием интереса к чему-либо. Таким физиологическим путем прием СИОЗС приводит к развитию апатического синдрома.

Симптомы

Проявления СИОЗС-индуцированной апатии представлены тремя группами симптомов. Первая объединяет симптомы снижения продуктивности деятельности. Человек не способен прилагать усилия для достижения результата, часто бросает начатое либо не переходит от идеи выполнить что-либо к ее реализации: например, не идет на кухню завтракать, хотя знает, что подошло время приема пищи, и вся семья собралась за столом. Инициативность отсутствует. Необходима разнообразная внешняя стимуляция больного: уговоры, приказы, помощь.

Вторая группа симптомов – снижение интереса. Больной становится безразличным к своей жизни, к близким людям, к здоровью. Он не стремится узнать что-то новое, не овладевает навыками и знаниями. Снижаются творческие способности, интерес к сексу. Утрачивается целеустремленность и амбициозность. Равнодушие к окружающим часто становится причиной самоизоляции, которая не приносит страданий. Возникает безразличие к мнениям, оценкам других людей.

Третья группа симптомов – снижение эмоциональных реакций на отрицательные и положительные стимулы. Менее выраженными становятся радость, счастье, печаль, гнев. Внешне проявляется некое спокойствие, но на самом деле человек становится неспособным испытывать какие-либо переживания. Он не тревожится, не боится, не испытывает вину и стыд, не чувствует влюбленности. Эмоции не возникают даже по поводу значимых ранее сфер жизни, таких как хобби, любовные отношения, карьера.

Осложнения

СИОЗС-индуцированная апатия ухудшает течение основного заболевания – депрессии. Подавленное состояние, тревожность, сменяются безынициативностью и равнодушием. Очень часто больные становятся асоциальными: подолгу не выходят из дома, перестают общаться с членами семьи, не следят за своей внешностью. Они отчисляются из учебных заведений, увольняются с работы. При этом критическое отношение к своему здоровью остается сохранным: больной понимает, что такое поведение и отсутствие эмоций ненормально, но инициативы для поиска решения проблемы недостаточно.

Диагностика

Выявление СИОЗС-индуцированной апатии – задача врача-психиатра. Диагностика основывается на клинико-анамнестическом методе, дополняется результатами психологического тестирования. Так как клинические проявления апатии широко представлены в рамках психиатрических патологий, важно дифференцировать синдром СИОЗС-индуцированной апатии с расстройствами шизофренического спектра, апатической депрессией, апатией как симптомом органических заболеваний ЦНС. Общая схема обследования включает три компонента:

Лечение СИОЗС-индуцированной апатии

Так как причина синдрома известна и может быть устранена, целесообразно проводить патогенетическую терапию. Полная отмена приема антидепрессантов может привести к обострению симптомов депрессии и ухудшению состояния пациента. Поэтому в клинической практике врачи-психиатры выбирают одну из трех тактик лечения:

Прогноз и профилактика

СИОЗС-индуцированная апатия успешно поддается коррекции, так как ее причина известна и может быть устранена. Прогноз благоприятен практически у всех больных. Важна своевременная диагностика данного осложнения, так как оно влияет на качество ремиссии депрессии и удовлетворенность лечением пациентов. Необходим осторожный подбор СИОЗС, мониторинг эмоционального состояния больного в течение всей терапии и особенно после 5 месяца.

СИОЗС-индуцированная апатия — лечение в Москве

Varma P, Junge M, Meaklim H, Jackson ML. Younger people are more vulnerable to stress, anxiety and depression during COVID-19 pandemic: A global cross-sectional survey. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021;109:110236. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2020.110236.

Пизова НВ, Пизов АВ. Панические и депрессивные расстройства в клинической практике. Поликлиника. 2020;

:16–19. Режим доступа: https://www.poliklin.ru/imagearticle/20206/16-19.pdf.

Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52

: 1048–1060. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950240066012.

Baxter AJ, Scott KM, Vos T, Whiteford HA. Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression. Psychol Med. 2013;43

:897–910. https://doi.org/10.1017/S003329171200147X.

Scott A, Cook JL, Hart DA, Walker DC, Duronio V, Khan KM. Tenocyte responses to mechanical loading in vivo: a role for local insulin-like growth factor 1 signaling in early tendinosis in rats. Arthritis Rheum. 2007;56

:871–881. https://doi.org/10.1002/art.22426.

Juster RP, McEwen BS, Lupien SJ. Allostatic load biomarkers of chronic stress and impact on health and cognition. Neurosci Biobehav Rev. 2010;35

:2–16. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2009.10.002.

McEwen BS, Wingfield JC. What is in a name? Integrating homeostasis, allostasis and stress. Horm Behav. 2010;57

:105–111. https://doi.org/10.1016/j.yhbeh.2009.09.011.

Karatsoreos IN, McEwen BS. Psychobiological allostasis: resistance, resilience and vulnerability. Trends Cogn Sci. 2011;15

:576–584. https://doi.org/10.1016/j.tics.2011.10.005.

Selye H. Stress and the general adaptation syndrome. Br Med J. 1950;1(4667):1383–1392. https://doi.org/10.1136/bmj.1.4667.1383.

Vincze J, Vincze-Tiszay G. The physiological aspects of the stress. J Med Biomed Appl Sci. 2020;8

:529–534. https://doi.org/10.15520/jmbas.v8i10.256.

Senanayake GB, Arambepola C. Understanding chronic stress: A narrative review of literature. J Coll Community Physicians Sri Lanka. 2019;25

:30–36. https://doi.org/10.4038/jccpsl.v25i1.8196.

Aich P, Potter AA, Griebel PJ. Modern approaches to understanding stress and disease susceptibility: A review with special emphasis on respiratory disease. Int J Gen Med. 2009;2:19–32. https://doi.org/10.2147/ijgm.s4843.

Vincze J, Vincze-Tiszay G. Some biophysical aspects of the stress. Int J Recent Innov Med Clin Res. 2020;2

:37–43. https://doi.org/10.5281/zenodo.3713319.

Bustamante-Sánchez Á, Tornero-Aguilera JF, Fernández-Elías VE, Hormeño-Holgado AJ, Dalamitros AA, Clemente-Suárez VJ. Effect of Stress on Autonomic and Cardiovascular Systems in Military Population: A Systematic Review. Cardiol Res Pract. 2020;2020:7986249. https://doi.org/10.1155/2020/7986249.

Sánchez-Molina J, Robles-Pérez JJ, Clemente-Suárez VJ. Assessment of Psychophysiological Response and Specific Fine Motor Skills in Combat Units. J Med Syst. 2018;42

:67. https://doi.org/10.1007/s10916-018-0922-9.

Ganzel BL, Morris PA, Wethington E. Allostasis and the human brain: Integrating models of stress from the social and life sciences. Psychol Rev. 2010;117

:134–174. https://doi.org/10.1037/a0017773.

Bertilsson J, Niehorster DC, Fredriksson P, Dahl M, Granér S, Fredriksson O et al. Towards systematic and objective evaluation of police officer performance in stressful situations. Police Pract Res. 2020;21

:655–669. https://doi.org/10.1080/15614263.2019.1666006.

Phillips-Wren G, Adya M. Decision making under stress: The role of information overload, time pressure, complexity, and uncertainty. J Decis Syst. 2020;29

:213–225. https://doi.org/10.1080/12460125.2020.1768680.

Эбзеева ЕЮ, Полякова ОА. Стресс и стресс-индуцированные расстройства. Медицинский совет. 2022;16

:127–133. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-2-127-133.

Таверньерс Дж., Смитс Т., Ван Рейссевельдт Дж., Сиройт Дж., фон Грамбков Дж. Риск быть застреленным: стресс, секреция кортизола и их влияние на память и восприятие обучения во время практической практики для вооруженных офицеров. Int J Stress Manag. 2011;

:113–132. https://doi.org/10.1037/A0023742.

Келли Д.К., Сигел Э., Вормвуд Дж.Б. Понимание деятельности полиции в условиях стресса: выводы биопсихосоциальной модели вызовов и угроз. Фронт Психол. 2019;10:1800. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01800.

Перрин М., Ванделер К.Л., Кастелао Э., Ротен С., Глаус Дж., Волленвейдер П., Прейзиг М. Детерминанты развития посттравматического стрессового расстройства в общей популяции. Соц Психиатрия Психиатр Эпидемиол. 2014;49

:447–457. https://doi.org/10.1007/s00127-013-0762-3.

Брайант Р.А. Острое стрессовое расстройство как предиктор посттравматического стрессового расстройства: систематический обзор. Дж. Клин Психиатрия. 2011;72

:233–239. https://doi.org/10.4088/JCP.09r05072blu.

Кул Дж., Заппетти Д. Физиология стресса. В: Заппетти Д., Эйвери Дж. (ред.). Благополучие студентов-медиков. Спрингер, Чам; 22019, рр. 1–15. https://doi.org/10.1007/978-3-030-16558-1_1.

Мюке М., Лудыга С., Колледж Ф., Пюзе У., Гербер М. Связь упражнений с тормозящим контролем и активностью префронтального мозга при остром психосоциальном стрессе. Наука о мозге. 2020;10

:439. https://doi.org/10.3390/brainsci10070439.

Андерсен Дж.П., Ди Нота П.М., Бестон Б., Бойчук Э.К., Густафсберг Х., Поплавски С., Арпайя Дж. Снижение смертельных ошибок при применении силы путем регулирования физиологии полиции. J Occup Environ Med. 2018;60

:867–874. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001401.

Тайер Дж.Ф., Хансен А.Л., Саус-Роуз Э., Джонсен Б.Х. Вариабельность сердечного ритма, префронтальная нервная функция и когнитивные функции: взгляд нейровисцеральной интеграции на саморегуляцию, адаптацию и здоровье. Энн Бехав Мед. 2009;37

:141–153. https://doi.org/10.1007/s12160-009-9101-z.

Андерсон Г.С., Ди Нота П.М., Мец ГАС, Андерсен Дж.П. Влияние физиологии острого стресса на квалифицированную двигательную активность: значение для полиции. Фронт Психол. 2019;10:2501. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.02501.

Томпсон А.Г., Суэйн Д.П., Бранч Дж.Д., Спина Р.Дж., Грико ЧР. Вегетативная реакция на действия тактического пистолета, измеренная по вариабельности сердечного ритма. J Сила Конд Рез. 2015;29

:926–933. https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000000615.

МакИвен Б.С., Боулз Н.П., Грей Дж.Д., Хилл М.Н., Хантер Р.Г., Карацореос И.Н., Наска К. Механизмы стресса в мозге. Нат Нейроски. 2015;18

:1353–1363. https://doi.org/10.1038/nn.4086.

Думан Р.С., Агаджанян Г.К., Санакора Г., Кристал Дж.Х. Синаптическая пластичность и депрессия: новые знания о стрессе и антидепрессантах быстрого действия. Нат Мед. 2016;22

:238–249. https://doi.org/10.1038/nm.4050.

Мерроу Дж.В., Абдалла К.Г., Мэтью С.Дж. Нацеливание на передачу сигналов глутамата при депрессии: прогресс и перспективы. Nat Rev Drug Discov. 2017;16

:472–486. https://doi.org/10.1038/nrd.2017.16.

Алгамал М., Салтиэль Н., Пирсон А.Дж., Агер Б., Бурка И., Музон Б. и др. Влияние повторяющейся легкой черепно-мозговой травмы на поведенческие нарушения и дефицит гиппокампа в мышиной модели хронического стресса. Дж. Нейротравма. 2019;36

:2590–2607. https://doi.org/10.1089/neu.2018.6314.

Хуан Р.Р., Ху В., Инь Ю.И., Ван Ю.К., Ли В.П., Ли В.З. Хронический сдерживающий стресс способствует ухудшению обучения и памяти из-за повышенного стресса нейронов эндоплазматического ретикулума в лобной коре и гиппокампе у самцов мышей. Int J Mol Med. 2015;35

:553–559. https://doi.org/10.3892/ijmm.2014.2026.

Музей П.И. младший, Шультебраукс К., Чанг Б.П. Стресс вокруг сердца: обзор роли психологического стресса в острых сердечно-сосудистых событиях. Академия скорой медицинской помощи. 2020;27

:71–79. https://doi.org/10.1111/acem.13882.

Остин А.В., Виссманн Т., фон Канель Р. Стресс и гемостаз: обновленная информация. Семин Тромб Гемост. 2013;39

:902–912. https://doi.org/10.1055/s-0033-1357487.

фон Канель Р. Острый психический стресс и гемостаз: Когда физиология становится сосудистым повреждением. Тромб Рес. 2015;135(Приложение 1):S52–S55. https://doi.org/10.1016/S0049-3848

50444-1.

Орр Э., Арбель Т., Леви М., Села Й., Вайсбергер О., Лиран О., Льюис Дж. Виртуальная реальность в лечении стресса и тревожных расстройств: ретроспективный анализ 61 человека, проходившего лечение в метавселенной. Гелион. 2023;9

:e17870. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2023.e17870.

Шишкова ВН. Простые и эффективные решения по снижению уровня стресса. Медицинский совет. 2023;17

:161–167. https://doi.org/10.21518/ms2023-023.

Кабакова Т.И., Андреева Н.А., Попова ЕА. Результаты социологического опроса потребителей седативных препаратов безрецептурного отпуска. Фундаментальные исследования. 2011;(11-1):202–207. Режим доступа: https://elibrary.ru/oigmlx.

Конарева ИН. Влияние седативных препаратов растительного происхождения на эмоциональную сферу человека. Ученые записки Таврического национального университета им. В.И. Вернадского. Серия «Биология, химия». 2009;22

:67–71. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-sedativnyh-preparatov-rastitelnogo-proishozhdeniya-na-emotsionalnuyu-sferu-cheloveka?ysclid=loy2zbrph2337232891.

Mineo L, Concerto C, Patel D, Mayorga T, Paula M, Chusid E et al. Valeriana officinalis Root Extract Modulates Cortical Excitatory Circuits in Humans. Neuropsychobiology. 2017;75

:46–51. https://doi.org/10.1159/000480053.

Морохина СЛ, Аляутдин РН, Каперко ДА, Шубникова ЕВ, Снегирева ИИ, Смирнова ЮА. Нежелательные реакции при применении препаратов валерианы и корвалола: анализ спонтанных сообщений. Безопасность и риск фармакотерапии. 2018;6

:162–173. https://doi.org/10.30895/2312-7821-2018-6-4-162-173.

Patočka J, Jakl J. Biomedically relevant chemical constituents of Valeriana officinalis. J Appl Biomed. 2010;8

:11–18. https://doi.org/10.2478/v10136-009-0002-z.

Кароматов ИД, Рахматова ДИ. Валериана лекарственная и перспективы применения в неврологической и общеврачебной практике (литературный обзор). Биология и интегративная медицина. 2016;

:91–108. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/valeriana-lekarstvennaya-i-perspektivy-primeneniya-v-nevrologicheskoy-i-obschevrachebnoy-praktike-literaturnyy-obzor?ysclid=loy5gh57ft443838497.

Khatkar S, Lather A, Khatkar A. Valerenic and acetoxyvalerenic acid. In: Belwal T, Nabavi SM, Nabavi SF, Dehpour AR, Shirooie S (eds). Naturally Occurring Chemicals Against Alzheimer’s Disease. Elsevier Inc.; 2021. Р. 117– 125. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-819212-2.00045-1.

Dietz BM, Mahady GB, Pauli GF, Farnsworth NR. Valerian extract and valerenic acid are partial agonists of the 5-HT5a receptor in vitro. Brain Res Mol Brain Res. 2005;138

:191–197. https://doi.org/10.1016/j.molbrainres.2005.04.009.

Корабельникова ЕА, Данилов АБ. Применение препаратов лекарственных трав для лечения инсомнии. Медицинский алфавит. 2019;2

:11–18. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-2-19(394)-11-18

Пояркова НМ, Чулкова ВВ, Сапарклычева СЕ. Мята перечная (Mentha piperitaL.) – важнейшее эфирномасличное растение. Вестник биотехнологии. 2020;

:12. Режим доступа: https://bio.urgau.ru/ru/1-22-2020/12-01-2020.

Соловьева НА, Юсупова МЗ. Применение эфиромасличной продукции в медицине на примере подсолнечника однолетнего и мяты перечной. В: Богатырев СА (ред.). Безопасность и качество товаров: материалы XIV Международной научно-практической конференции. Саратов, 16 июля 2020 г. Саратов: Саратовский государственный аграрный университет им. Н.И. Вавилова; 2020. 242 с. Режим доступа: https://elibrary.ru/nyukoo.

Хажжар Ф, Потанина ОГ. Обоснованность выбора состава комбинированного растительного лекарственного средства седативного действия. В: Гуленков АС, Борисенко ЕВ. 90 лет – от растения до лекарственного препарата: достижения и перспективы: сборник материалов юбилейной международной научной конференции. Москва, 10–11 июня 2021 г. М.: ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский институт лекарственных и ароматических растений»; 2021. 613 с. Режим доступа: https://repository.rudn.ru/ru/records/article/record/78739/.

Девликамова ФИ, Хайбуллина ДХ, Максимов ЮН, Кадырова ЛР. Тревожные расстройства в общеклинической практике. Медицинский совет. 2023;17

:95–102. https://doi.org/10.21518/ms2023-094.

Shikov AN, Pozharitskaya ON, Makarov VG, Demchenko DV, Shikh EV. Effect of Leonurus cardiaca oil extract in patients with arterial hypertension accompanied by anxiety and sleep disorders. Phytother Res. 2011;25

:540–543. https://doi.org/10.1002/ptr.3292.

Морозова МА, Пельтихина ОВ, Морозов АМ. Применение фитотерапевтических средств в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Синергия наук. 2018;(S24):51–59. Режим доступа: https://elibrary.ru/xtakfn.

В последние годы в литературе увеличилось количество публикаций с описанием случаев стресс-индуцированной кардиомиопатии. Предлагаем рассмотреть признаки и факторы риска развития данной патологии, а также случай из практики судебных медицинских экспертов.

Синдром разбитого сердца

Стресс-индуцированная кардиомиопатия (КМП) представляет собой транзиторную дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) в ответ на физиологический или психологический стресс при отсутствии гемодинамически значимого поражения коронарного русла. Впервые эту нозологию описали в 1990 году японские кардиологи (H. Sato et al.) как шарообразное расширение верхушки сердца с одновременной гиперкинезией базальных сегментов ЛЖ, сопровождающееся апикальной желудочковой дисфункцией.

За сходство такой картины при эхокардиографическом исследовании со специальным приспособлением, используемым в Японии для ловли осьминогов, — керамическим горшком с круглым основанием и узким горлышком (takotsubo) — синдром получил название кардиомиопатии такотсубо (такоцубо).

В связи с тем, что транзиторная дисфункция ЛЖ часто вызывается сильным эмоциональным стрессом, например, смертью любимого человека, это состояние также называют синдромом разбитого сердца (broken heart syndrome).

Этиопатогенез стресс-индуцированной КМП точно не известен.

Наиболее распространенные теории развития КМП такотсубо

Вероятно, в развитии стресс-индуцированной КМП имеют значение многие факторы — вазоспазм, недостаточность микроциркуляции и патологический катехоламиновый ответ.

Особенности и примеры

Заболевание чаще возникает у женщин в постменопаузе после физического и эмоционального стресса, что может быть обусловлено снижением уровня эстрогенов, обладающих множественными кардиозащитными эффектами.

Клинически стресс-индуцированная КМП проявляется жалобами на загрудинные боли, сходные с болями, которые наблюдаются при ишемии миокарда, но длящиеся в течение большего периода времени. Болевой синдром сопровождается острыми ишемическими изменениями на ЭКГ (подъем сегмента ST с последующим удлинением интервала QT и инверсией зубца T). Изменения на ЭКГ сопровождаются повышением уровня маркеров некроза миокарда, хотя они и не столь значительны, как при инфаркте. При вентрикулографии, эхокардиографии или МРТ выявляются изменения полости ЛЖ, которые по форме напоминают сосуд с узким горлышком и широким округлым дном.

Для диагностики стресс-индуцированной КМП в настоящее время используются модифицированные критерии клиники Мэйо, которые должны включать все четыре следующих признака:

Транзиторный гипокинез, дискинез или акинез средних сегментов ЛЖ с вовлечением верхушки или без такового, баллоноподобное расширение полости ЛЖ, не соответствующее зоне кровоснабжения одной коронарной артерии; возможен физический или психический травмирующий фактор, предшествующий развитию данного состояния.

Отсутствие обструкции коронарной артерии или ангиографического свидетельства отрыва атеросклеротической бляшки.

Появление изменений ЭКГ (любая элевация сегмента ST и/или инверсия зубца T) или незначительное повышение уровня тропонина.

Отсутствие феохромоцитомы или миокардита.

Течение и прогноз КМП такотсубо в целом благоприятные при проведении адекватной терапии, происходит быстрое восстановление функции ЛЖ и нормальных показателей ЭКГ. Среди осложнений выделяют аритмии (желудочковые тахикардии и экстрасистолии), кардиогенный шок, разрывы миокарда, тромбозы.

Морфологические изменения, возникающие в миокарде, изучались в основном при помощи эндомиокардиальной биопсии. При гистологическом исследовании определялись фокальное повреждение кардиомиоцитов, очаговая инфильтрация миокарда лейкоцитами, интерстициальный фиброз при отсутствии воспалительной инфильтрации или некроза прилегающих кардиомиоцитов.

Предлагаем собственное наблюдение случая стресс-индуцированной КМП со смертельным исходом по материалам управления ГКСЭ по Брестской области.

Пациентка П. скончалась скоропостижно в возрасте 74 лет, незадолго до смерти перенесла потерю близкого родственника. При судебно-медицинском исследовании трупа были выявлены изменения в сердце, характерные для КМП такотсубо: заворачивающаяся левая передняя нисходящая коронарная артерия, шарообразное расширение верхушки левого желудочка. Просвет коронарных артерий сужен менее чем на 1/3. При гистологическом исследовании сердца определялись участки хаотичного расположения пучков мышечных волокон, очаги интерстициального фиброза.

В данном случае имели место такие предрасполагающие факторы в развитии стресс-индуцированной КМП, как возраст женщины (в периоде постменопаузы), предшествующий эмоциональный стресс. Смерть наступила от острой левожелудочковой недостаточности.

Полагаем, информация о стресс-индуцированной КМП, описанной в 1990 году японскими кардиологами, может быть полезна практикующим врачам и патоморфологам для дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих острую сердечную недостаточность. Знание диагностических критериев КМП такотсубо позволит выделить эту нозологию в структуре неклассифицированных КМП.