когнитивные и психоэмоциональные расстройства у женщин в период менопаузального перехода

Кроме того, тесты с физической нагрузкой обычно выполнялись на тредмиле и имели методические особенности в виде необходимости быстрой (в течение 1 мин после прекращения нагрузки) оценки НЛС. Тесты с добутамином, как правило, проводились пациентам, неспособным выполнить физическую нагрузку, что отражает тяжесть их состояния. Эффективность стресс-ЭхоКГ на горизонтальном велоэргометре (стресс-агент, освобождающий от указанных выше ограничений) при ОКСбпST низкого риска не определена.

Цель — оценить диагностическую точность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на горизонтальном велоэргометре для выявления обКБС у пациентов с ОКСбпST низкого риска.

Материал и методы

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (протокол № 222 от 21.12.2021). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Результат стресс-теста расценивался как положительный при появлении НЛС ≥2 смежных сегментов миокарда, отрицательный — при достижении субмаксимальной ЧСС и отсутствии НЛС. В остальных случаях — как незавершенный симптом-лимитированный. Результаты тестов, завершенных досрочно по причинам мышечной усталости и отказа продолжать нагрузку, были исключены из дальнейшего анализа.

Реваскуляризация. Оценка реваскуляризации миокарда у больных носила наблюдательный характер, поэтому отражает рутинную практику специализированного сосудистого центра, модифицированную внедрением в алгоритм диагностики стресс-ЭхоКГ. Тактика лечения КБС, включая выбор метода — стентирование (чрескожное коронарное вмешательство) или коронарное шунтирование (аортокоронарное шунтирование — маммарокоронарное шунтирование — определялась кардиокомандой, состоявшей из лечащего врача и ангиохирурга/сосудистого хирурга.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием программы JASP. Различия в 3 независимых подгруппах определялись по критерию Краскела-Уоллиса. Параметры диагностической эффективности: чувствительность, специфичность, предсказательные значения и общая точность рассчитывались с помощью кросс-табуляции. Оценка силы взаимосвязи величин выражена отношением шансов. Пороговый уровень значимости для статистических выводов — 0,05. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала — Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль) или абсолютного числа (%), для отношения шансов — в виде значения и границ 95% доверительного интервала.

ОТДЕЛЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Функциональная диагностика — это отрасль медицины, которая занимается диагностированием заболеваний органов и систем организма , оценкой их функциональных возможностей с помощью инструментальных методов исследования.

В отделениии ультразвуковой и функциональной диагностики специалисты проводят профилактические и диагностические исследования, скрининг, функциональные исследования сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, функциональные исследования дыхательной системы

За последние годы в ходе программы модернизации отделение оснастили самыми современными ультразвуковыми аппаратами экспертного класса, спирографами, системами для суточного мониторирования ЭКГ и АД.

ПРОВОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отделение оказывает медицинскую помощь в соответствии с территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В установленном порядке на договорной основе в отделении предоставляются платные медицинские услуги иностранным гражданам, а также гражданам Российской Федерации.

КОНТАКТЫ ОТДЕЛЕНИЯ

Терапевтический корпус  7 этаж

Отделение оснащено самым современным оборудованием:

Для исследования сердечно-сосудистой системы:

Ультразвуковые аппараты экспертного класса «Vivid E90» (стационарный) и «Vivid IQ» (портативный) фирмы General Electric (США), оснащенные чреспищеводными датчиками, в том числе объемными, «EPIQ 5» и «EPIQ 7» (стационарные) и «СX-50» (портативный) фирмы Philips (Нидерланды).

Электрокардиографы фирм Schiller (Швейцария), Миокард, Ates (Россия).

Системы для холтеровского мониторирования ЭКГ фирмы Schiller (Швейцария), Миокард (Россия) и суточного мониторирования АД Schiller (Швейцария), «BPlab» (Россия).

Системы для стресс-тестирования: тредмил «Cardiovit CS200» фирмы Schiller (Швейцария) и лежачий велоэргометр «eBike EL» для стресс-эхокардиографии фирмы General Electric (США).

Для исследования нервной системы: Электроэнцефалографы «Нейрон-спектр-4» и электронейромиографы «Лайтбокс» и «Скайбокс» компании Нейрософт (Россия), лидера в своем классе.

Для исследования дыхательной системы: Спирографы «Easy One», «Spirolab I» фирмы Mir (Италия) и бодиплетизмограф Q-box фирмы Cosmed (Италия).

Сотрудничество с кафедрами

Отделение работает в тесном сотрудничестве с кафедрой эндоскопической урологии и ультразвуковой диагностики факультета непрерывного образования Российского университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы (сотрудники отделения проводят практические занятия по эхокардиографии для курсантов кафедры), кафедрой факультетской терапии (заведующим кафедрой профессором Федулаевым Ю. Н., доцентом Макаровой И. В., доцентом Пинчук Т. В., совместные статьи в журналах: Медицинский алфавит, 2018 и 2021 ) и кафедрой поликлинической терапии (доцентом Ахматовой Фатимой Даутовной, совместные статьи в журналах: Сердечная недостаточность. 2017, European Journal of Heart Failure. 2019, Heart Failure. 2019, Кардиология. 2020) Педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

ВРАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ

Заведующая отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, врач ультразвуковой диагностики

врач функциональной диагностики

В современном мире, когда происходит постоянное развитие, масштабные и быстрые изменения социально-экономических и политических процессов, вопросы тревожности и общения становятся более актуальными, чем когда-либо. Труднее всего приходится подросткам с их не до конца сформировавшимися мировоззрением и системой ценностей. Актуальность данного исследования состоит в том, что проблема общения является одной из основных проблем подросткового периода.

Автор статьи предполагает, что уровень общительности подростка может напрямую зависеть от уровня его тревожности. Целью исследования является определение психологических особенностей общения подростков с разным уровнем тревожности.

Одной из основных проблем переходного возраста является проблема общения в целом и общения со сверстниками в частности. Взаимоотношения с друзьями, товарищами, одноклассниками находятся в центре внимания подростка.

Социальная изоляция или недостаток качественного общения, напротив, могут привести к различным психологическим проблемам подростков, таким как депрессия, апатия. Таким образом, общение в психологическом плане является неотъемлемой частью подросткового опыта, оказывая существенное влияние на их эмоциональное и социальное развитие.

Проблема тревожности также является одной из самых актуальных проблем современной психологии. Изучением тревожности занимались такие психологи как А. М. Прихожан, Р. Мэй, Ч. Д. Спилбергер, Б. Филипс, Е. В. Новикова. Тревожность занимает особое место среди негативных переживаний человека, она может привести к снижению работоспособности и трудностям в общении.

В настоящее время в психологии принято различать ситуативную и личностную тревожность. Ситуативная тревожность проявляется в конкретной ситуации, которая объективно вызывает беспокойство.

Тревожность как личностная характеристика может рассматриваться как черта, проявляющаяся в постоянной склонности к переживаниям тревоги в самых различных жизненных ситуациях, в том числе и таких, которые объективно к этому не располагают. Такая тревожность характеризуется состоянием безотчетного страха, неопределенным ощущением угрозы, готовностью воспринять любое событие как неблагоприятное и опасное. Подросток, подверженный такому состоянию, постоянно находится в настороженном и подавленном настроении, имеет затруднения в контакте с окружающим миром, воспринимая его как пугающий и враждебный. Закрепляясь в процессе становления характера, тревожность приводит к формированию заниженной самооценки и мрачного пессимизма.

Тревожность развивается как результат воздействия внутренних и внешних факторов. Преобладание тех или иных причин определяется возрастом. На развитие тревожности влияют различные факторы, такие как: эмоциональный опыт, личностные и биологические особенности, семейное воспитание, влияние школы. Кроме того, отмечается, что группу риска повышенной тревожности составляют дети и подростки, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, имеющие родителей с депрессивными и невротическими расстройствами, алкоголизмом, наркоманией. Также провоцирующим фактором может являться состояние здоровья подростка.

Проведённые специальные психологические исследования подтверждают, что число подростков, страдающих тревожностью, повышенным беспокойством, неуверенностью и эмоциональной неустойчивостью в наше время увеличилось.

Для проверки гипотезы о взаимосвязи тревожности и общения автор провел исследование, в котором приняли участие 64 человека 15-16 лет, обучающихся в одной школе. Для исследования были использованы методики «Исследование тревожности» (опросник Спилбергера) и «Тест оценки уровня общительности» В. Ф. Ряховского.

Проведенное исследование ситуативной и личностной тревожности у подростков позволило выявить группу с высокими показателями, как по личностной, так и по ситуативной тревожности (таблица 1). В частности, у 42% юношей и 14% девушек высокие показатели по обеим шкалам тревожности. По результатам исследования можно сделать вывод, что высокий уровень личностной тревожности в данной выборке больше проявляется у девушек, а ситуативная тревожность – у юношей.

Результаты исследования тревожности подростков по методике Ч. Спилбергера (в %)

Исследование уровня общительности по методике В. Ф. Ряховского среди подростков показало, что у большего числа испытуемых (57%) оказался нормальный уровень коммуникабельности (таблица 2). 7% испытуемых юношей попали в категорию «рубаха-парень» (общительность бьет ключом, всегда в курсе всех дел, любит принимать участие во всех дискуссиях, больше на несерьезные темы). 36% по результатам теста оказались в категории «весьма общителен», из них 29% юношей и 43% девушек.

Ни один человек из выборки не показал результатов явной некоммуникабельности и коммуникабельности болезненного характера.

Результаты исследования уровня общительности среди подростков (в %)

В заключение можно сказать, что проведенное исследование позволяет сделать вывод, что подростки с повышенным уровнем тревожности и хорошо развитыми навыками общения могут не пользоваться всеобщим признанием в группе, но и не оказываются в изоляции.

Доказано, что завышенная тревожность является негативной характеристикой и неблагоприятно сказывается на жизнедеятельности человека. И если учесть, что тревожность как устойчивая характеристика диагностируется уже в трехлетнем возрасте, то, несомненно, изучение проблемы детской тревожности стоит в ряду особо актуальных. Вместе с тем указанная проблема не ограничивается рамками дошкольного возраста. Приобретая особое значение в период нахождения ребенка в школе, она не теряет своей актуальности и в работе со взрослыми людьми. В связи с этим практический психолог ставится перед необходимостью отбора нужных ему методик для диагностики отдельных свойств и состояний личности из бесчисленного множества предлагаемых в настоящее время источников.

При этом необходимо не только правильно подобрать методики, но и провести исследование в соответствии с правилами, что позволит избежать ошибок в процедуре диагностирования ив составлении заключения об уровне развития испытуемого. Поэтому необходимо соблюдать несколько простых правил:

1. Использовать несколько (не мене двух) методик.

2. Строго следовать инструкции. Понятно и доступно излагать ее испытуемому.

3. Необходимо строго придерживаться возрастной границы использования методики.

4. Выбирать только тот стимульный материал, который содержится в самой методике.

5. Личная заинтересованность и желание пройти тестирование у испытуемого.

Чаще всего во время исследования тревожные дети очень медлительны, молчаливы, и, несмотря на то, что они понимают инструкцию и задание, ответить на вопрос им порой бывает очень трудно. Такие дети боятся отвечать, боятся сказать что-то неправильно и при этом даже не пытаются дать ответ. В конце концов, они либо говорят, что не знают ответа, либо молчат.

Ниже представлены диагностические методики для изучения тревоги и тревожности у школьников, а также некоторые из личностных методик, в которых тревожность и тревога выступают как один из диагностируемых компонентов.

1. Методика «Рисунок человека». В рисунке человека на тревожность указывают в первую очередь особенности самого процесса рисования. Тревожный ребенок часто обращается за поддержкой и одобрением, спрашивает, все ли он правильно делает, и т.п. нажим на карандаш у тревожного ребенка, как правило, очень силен (если тревожность не сочетается с крайне сниженным эмоциональным настроением ребенка). О крайней степени тревожности свидетельствуют «тревожные линии», когда ребенок рисует контуры не сплошной линией, а косыми штрихами. Тревожный требенок имеет тенденцию исправлять рисунок, при этом исправления не приводят к улучшению. Для рисунка тревожного ребенка характерна штриховка, которая, как правило, очень размашиста и выходит за контур. Если штрихуются руки человека, то можно предположить, что в первую очередь социальные контакты вызывают у ребенка наибольшее эмоциональное напряжение и являются источником его тревожности. О тревожности свидетельствует и подчеркнутая прорисовка глаз, их преувеличенный размер, особенно, если глаза зачернены, что также говорит о наличии страхов у ребенка. Характерная особенность рисунка тревожного ребенка – чрезмерное внимание к деталям. На них он как бы застревает, не решается закончить рисунок либо оттягивает момент рисования наиболее нагрузочных для него деталей (например, рук). Многие тревожные дети пересчитывают на рисунке пальцы рук, рисуют большое количество пуговиц. Только в том случае, если наблюдается большинство из перечисленных особенностей в процессе рисования, можно говорить, что ребенок склонен тревожиться, что у него высокий уровень тревожности. Если проявляются лишь некоторые особенности, то скорее всего это реакция на обследование или эпизодическое проявление тревожности, связанное с неуверенностью в рисовании.

2. Методика «Выбери нужное лицо». Проективный тест Р. Тэммла, В. Амена, М. Дорки. Данная методика позволяет определить тревожность по отношению к ряду типичных для ребенка жизненных ситуаций взаимодействия с другими людьми. Указанная методика предназначена для диагностики детей от 4 до 7-8 лет.

3. Анкета по выявлению тревожного ребенка. Анкета предназначена для определения уровня тревожности у детей дошкольного и младшего школьного возраста путем опроса окружающих взрослых: родителей, воспитателей, учителей.

4. Проективная методика диагностики школьной тревожности (А. М. Прихожан). С ее помощью выявляется уровень школьной тревожности, анализируются школьные ситуации, вызывающие у ребенка страх, напряжение, дискомфорт. Для учащихся с 7до 11 лет.

5. Тест школьной тревожности Филлипса. Методика направлена на изучение уровня и характера тревожности, связанной со школой, у детей младшего и среднего школьного возраста.

6. Диагностика тревожных состояний у детей (CMAS). Методика для диагностики тревожности у детей 8-12 лет. Причем с детьми 8-9 лет следует проводить индивидуально, а с детьми 10-12 лет допускается групповая форма работы.

7. Шкала учебной тревожности. Рекомендуется для обследования подростков и старших школьников. Методика включает оценивание ситуаций трех типов:

— ситуации, связанные со школой, общением с учителем (школьная).

— ситуации, актуализирующие представления о себе (самооценочная).

— ситуации общения (межличностная).

8. Шкалы ситуативной и личностной тревожности. Авторы Ч. Д. Спилбергер, Ю. Л. Ханин. Методика предназначена для диагностики тревоги у старших школьников.

9. Личностная шкала проявления тревоги. Автор теста Д. Тейлор, адаптирован Т. А. Немчиновым (для взрослых).

10. Диагностика профессиональной и родительской тревожности. Методика представлена в двух формах. Форма А предназначена для диагностики уровня тревожности у педагогов, форма Б – для диагностики уровня тревожности у родителей. Каждая форма содержит две субшкалы. Общей для обеих форм является субшкала «Общего эмоционального неблагополучия».

Личностные методики, где тревожность выступает как диагностируемый компонент.

1. Графическая методика «Кактус». (для детей старше 3-х лет).

2. Тест «Рука»Проективная методика исследования личности для детей до 11 лет.

3. Детский апперцептивный тест (ДАТ). 3-10 лет

4. Тест «Рисунок семьи»

5. Тест «Дом. Дерево. Человек»

6. Тест Айзенка «Самооценка психических состояний»

Probl Endokrinol (Mosk). 2023; 69

: 86–95.

Когнитивные и психоэмоциональные нарушения у женщин периода менопаузального перехода

Увеличение численности населения старшей возрастной группы определяет возникновение новых вопросов, связанных с изучением возраст-ассоциированных заболеваний. В женском организме вступление в период менопаузального перехода является началом «старения» репродуктивной функции, что, в свою очередь, приводит к снижению уровней половых гормонов. Выявлена прямая связь между нарушениями соотношений эстрогенов, прогестерона, андрогенов и когнитивной активностью женщин. Данные анатомической локализации рецепторов половых гормонов, механизмы взаимодействия гормонов с этими рецепторами, пути реализации биологических эффектов объясняют действие стероидов на центральную нервную систему. Современные теории «здоровых клеток» и «эуэстрогении» объясняют влияния дополнительных критериев, таких как отсутствие неврологических заболеваний в анамнезе и длительность гипоэстрогении, на результат менопаузальной гормональной терапии (МГТ). К дополнительным факторам, способным повлиять на эффект МГТ, относятся состав гормональной терапии, дозы, методы введения, режимы (циклический, непрерывный), длительность лечения, наличие эндокринных заболеваний в анамнезе, в частности сахарного диабета, гинекологический анамнез (паритет, возраст менархе, применение комбинированных оральных контрацептивов), наследственность. В разделах изложены данные литературы о влиянии менопаузального перехода на развитие депрессии, изменения настроения, нарушения сна и ментальные способности. Также описываются данные современных исследований, направленных на объяснение отрицательных эффектов МГТ, описываемых в данных крупных рандомизированных исследований конца ХХ и начала ХХI вв. Противоречивость мнений современных исследователей, возможности нового прочтения результатов более ранних исследований подтверждают необходимость продолжения изучения данной темы.

Keywords: гормональная терапия, менопауза, память, сон, депрессия, теория эуэстрогении, нейростероиды, когнитивная дисфункция

Abstract

МКБ-10 включала в себя понятие «старческой астении», или «старческой хрупкости», основными клиническими проявлениями которой являлись снижение физической и когнитивной активности. Тогда как в МКБ-11 пересмотрено понятие старческой астении в пользу нового термина «aging-related disease» — заболевание, связанное со старением.

Ряд исследований, проведенных Европейским обществом по менопаузе и андропаузе, подтверждает, что менопаузальный период характеризуется снижением рабочей активности в 8,4 раза, а стресс на работе из-за менопаузальных симптомов (вазомоторных, когнитивных, урогенитальных) становится достаточно распространенной причиной для принятия решения о завершении карьеры.

Целью нашего обзора литературы явились попытка внести ясность в понимание механизма влияния менопаузального перехода на процесс ухудшения когнитивной функции, а также изучение способности менопаузальной гормональной терапии (МГТ) предотвратить или остановить эти изменения.

МЕХАНИЗМ СТЕРОИД-ОПОСРЕДОВАННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЦНС

Эстрогены и андрогены имеют общие метаболические пути и функциональные свойства. Имеются исследования, подтверждающие благотворный нейропротективный эффект андрогенов на головной мозг, реализуемый при взаимодействии с инсулиноподобным фактором роста 1-го типа.

Анализ данных современной литературы продемонстрировал возможности непосредственного позитивного влияния половых стероидных гормонов на нейротрофику, нейропролиферацию и нейропротекцию, что позволяет нам рассматривать МГТ как эффективный превентивный и терапевтический метод, направленный на коррекцию когнитивных изменений периода менопаузального перехода.

ПЕРИМЕНОПАУЗА И КОГНИТИВ

Суть данной теории заключается в том, что поддержание гликолитического метаболизма экзогенным эстрогеном возможно только в здоровых нервных клетках, а в условиях нейродегенерации патологическая нагрузка на измененные клетки усугубляется, что приводит к негативным результатам применения эстрогеновой/эстроген-гестагеновой терапии.

ТЕОРИЯ «КРИТИЧЕСКОГО ОКНА»

Концепция данной теории основана на понятии о «эуэстрогении», которая объясняет лучший ответ на гормональную терапию, инициированную до момента наступления выраженного эстрогенного дефицита, например, в периоде менопаузального перехода. Установлено, что более длительное воздействие эндогенных эстрогенов может быть связано с лучшими когнитивными способностями женщин старшего возраста.

В другом исследовании, включившем 3602 женщины, более длительный период фертильности не был связан со снижением риска деменции.

Несмотря на глубокую связь между половыми гормонами и когнитивной функцией, эффект заместительной гормональной терапии на способность к познанию, а также нейропротекторные, нейротрофические и нейропролиферативные действия гормонов все еще остаются противоречивыми. Существует ряд исследований, исключающих когнитивные преимущества эстрогеновой или комбинированной эстроген-гестагенной терапии у пациенток старше 65 лет в поздней постменопаузе без сопутствующей деменции.

Большая часть лонгитюдных исследований когнитивной дисфункции была сосредоточена на пациентах старше 65 лет. Только два продолжительных когортных исследования продемонстрировали результаты для женщин, переживающих менопаузу, это исследования QIWI и SWAN.

В первом исследовании, QIWI, наблюдение проводилось за женщинами в пременопаузальном периоде в течение 18 мес.

Исследование SWAN проводится с 1996 г. В нем принимали участие женщины на протяжении всего менопаузального перехода. В ближайшее время ожидаются новые результаты данного лонгитюдного исследования, которые позволят нам сделать выводы о долгосрочных последствиях гормональных изменений у женщин среднего возраста.

Исследование WHI. Исследование проводилось с 1993 по 1998 гг., в нем приняли участие 161 809 женщин в возрасте от 50 до 79 лет. В испытании гормональной терапии более 27 000 женщин были разделены на три группы, получавшие перорально: 1) комбинацию эстрогена (CEE, конъюгированный лошадиный эстроген) и прогестерона (MПА, медроксипрогестерона ацетат); 2) только СЕЕ (при гистерэктомии); 3) плацебо. Исследование проводилось в течение 5,2 года, после чего было прекращено из-за неблагоприятных исходов, а именно повышения частоты инвазивного рака молочной железы в 1-й группе и повышения риска инсультов и тромбозов в 1-й и 2-й группах.

Последующие исследования продемонстрировали, что основной причиной столь противоположных результатов является различие в возрасте начала гормональной терапии, что подтверждает теорию «критического окна», в которой время инициирования гормональной терапии является ключевым фактором, обеспечивающим положительный эффект лечения.

Так, пациентки, принимающие МГТ в перименопаузальном периоде, демонстрировали лучшие показатели вербальной памяти по сравнению с женщинами, не получавшими МГТ, у которых отмечалось прогрессирующее снижение работоспособности (результаты оценивались через несколько лет спустя после лечения). Схожие результаты демонстрировались в исследовании женщин, использовавших МГТ непосредственно после овариэктомии.

В исследовании, включавшем 428 пациенток, начавших гормональную терапию в возрасте до 56 лет, были продемонстрированы результаты, превосходящие таковые у пациенток, начавших применение МГТ после 56 лет, при оценке общих когнитивных показателей, скорости психомоторной реакции, беглости речи. Вторая группа пациенток данного исследования, получающих гормональную терапию позже 56 лет, продемонстрировала ухудшение способности к познанию по сравнению с контрольной группой пациенток, не получавших МГТ.

Ряд клинических исследований продемонстрировал преимущество раннего начала гормональной терапии, инициированного непосредственно перед переходом в менопаузу, в сравнении с постменопаузой.

При оценке беглости речи и состояния вербальной памяти у 727 женщин, начавших гормональную терапию вскоре после наступления менопаузы, результаты были значительно лучше, чем у пациенток, не использовавших гормональную терапию.

Все описанные выше исследования подтверждают гипотезу «критического окна», демонстрирующую прямую зависимость результатов лечения от времени старта МГТ. Следовательно, старт гормональной терапии должен соответствовать периоду менопаузального перехода, не дожидаясь симптомов «истощения эстрогенов».

Отрицательные результаты в виде снижения показателей вербальной памяти даже при начале гормональной терапии вскоре после менопаузы (в среднем 52 года) у пациенток из исследования WHIMS, получавших комбинацию эстрогена СЕЕ и синтетического прогестина МПА, в работе Нильсона и Бринтона объясняются антагонизмом МПА, противодействующим нейропротекторному эффекту СЕЕ. Ими было проведено исследование in vitro, по результатам которого было выявлено неблагоприятное воздействие комбинации СЕЕ+МПА на нейроны гиппокампа, способствующее ухудшению вербальной памяти. Так, было продемонстрировано влияние состава гормональной терапии на результат лечения наравне с путем введения и схемой приема (циклическая/непрерывная МГТ).

Формирование теорий «критического окна», «здоровых клеток», а также открытие множества факторов, влияющих на результат МГТ, стимулировало исследователей к дальнейшему поиску возможных показателей, искажающих эффекты гормональной терапии.

Для объяснения столь противоречивых результатов и разрешения сохраняющихся разногласий в научной литературе по поводу преимуществ и рисков гормональной терапии на когнитивный статус было разработано исследование KEEPS-Cog.

Описанные выше ключевые различия в дизайне исследования, выборке пациенток, вероятно, способствовали расхождению результатов между KEEPS-Cog и WHIMS. Планируется повторная оценка участников исследования KEEPS в новом исследовании KEEPS-Continuation Study, которое будет проведено спустя 10 лет от KEEPS. В нем планируется оценить лонгитюдные когнитивные и психоэмоциональные эффекты МГТ, а также корреляты нейровизуализации мозга и наличие биомаркеров риска болезни Альцгеймера.

Несмотря на противоречивость и неоднозначность результатов современных исследований, большинство ученых сходятся во мнении о благоприятном воздействии раннего старта МГТ у пациенток с первичными признаками гипоэстрогении, такими как ночная потливость, вазомоторные симптомы, нарушения сна, ухудшающими качество жизни.

ПЕРИМЕНОПАУЗА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Опубликованы данные исследования, согласно которым не удалось выявить каких-либо статистически значимых эффектов применения гормональной терапии у женщин в постменопаузе, не страдающих депрессией.

НАРУШЕНИЕ СНА В ПЕРИОД МЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА

Интересные данные получены в отношении влияния вида (хирургическая/естественная) менопаузы на нарушения сна. Так, хирургическая менопауза связана с более серьезными нарушениями сна, чем естественная, а риск развития тяжелых вазомоторных симптомов значительно выше у пациенток после двусторонней оофорэктомии в сравнении с женщинами с естественной менопаузой.

Доказано влияние комбинированной МГТ на улучшение качества сна как у пациенток с вазомоторными симптомами (за счет уменьшения ночного потоотделения и др.), так и без вазомоторных симптомов (за счет ГАМК-эргического седативного эффекта прогестагенов).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ данных литературы продемонстрировал полярность мнений современных исследователей относительно влияния МГТ на когнитивные функции женского организма в периоде менопаузального перехода, исходя из концепции «эуэстрогенемии». Это требует дальнейших продолжительных наблюдений за эффектами гормональной терапии с учетом возраста начала старта, состава, доз и схем применения препарата, тщательного анализа анамнестических данных и объективной оценки исходного соматического и когнитивного состояния женщины.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования: Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Гаспарян С. А. — существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи; Чотчаева А. М. — существенный вклад в получение и анализ данных, интерпретацию результатов, написание статьи; Карпов С. М. — существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, внесение в рукопись важной правки с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Footnotes

The authors declare that there are no conflicts of interest present.

References

Articles from Problems of Endocrinology are provided here courtesy of Russian Association of Endocrinologists

Обсуждение

Только диагностическая иКАГ (без проведения чрескожного коронарного вмешательства или принятия решения о аортокоронарном шунтировании — маммарокоронарном шунтировании) проведена 8 пациентам, что составило 38% от общего числа иКАГ. В 7 случаях она выполнялась после получения результата стресс-ЭхоКГ, из них только в 2 имелись (ложно-)положительные результаты по критерию НЛС. Пациенты с отрицательным или не диагностическим результатом направлялись на иКАГ при выявлении депрессии сегмента ST ≥1 мм (имеющей не высокую специфичность для обКБС) и/или индуцированной стенокардии.

Ограничения исследования. Данные НЛС получены из рутинной клинической практики, исследования были выполнены тремя занятыми в отделении врачами функциональной диагностики с опытом работы 15 лет, 3 года и 1 год, «ослеплённая» экспертная оценка не проводилась. Оценка коронарной анатомии по данным МСКТ-КАГ может оказывать влияние на достоверность статистических выводов. Малое количество пациентов с индуцированным НЛС вследствие небольшого размера выборки может влиять на репрезентативность характеристик.

Результаты

Схема исследования представлена на рисунке 1.

Нежелательных явлений при проведении стресс-ЭхоКГ выявлено не было. По причине мышечной усталости и отказа продолжать нагрузку завершено 28 (29%) тестов. Другими лимитирующими нагрузку симптомами и признаками были достижение верхнего предела САД (44%), одышка (22%), депрессия сегмента ST ≥2 мм (17%), некардиальные симптомы (11%), индуцированная аритмия (6%). В окончательный анализ стресс-ЭхоКГ включено 57 пациентов, 11 (19%) из них были отобраны ретроспективно (табл. 1).

У больных с истинно-положительным результатом стресс-ЭхоКГ визуализировано НЛС от 3 до 7 сегментов миокарда ЛЖ, их локализация соответствовала бассейну кровоснабжения пораженных артерий. В 100% случаев у этих больных регистрировался недостаточный прирост или снижение ФВ ЛЖ, индуцирована депрессия сегмента ST ≥1 мм и стенокардия.

У 2 (22%) пациентов с положительным результатом стресс-теста методом иКАГ верифицировано отсутствие коронарного атеросклероза. Случаи характеризовались более низким пиковым индексом НЛС — 1,12 на фоне гипокинеза 2 сегментов верхушки ЛЖ, отсутствием связанных с нагрузкой изменений сегмента ST (в одном случае) и боли в груди (в другом случае).

Пограничные стенозы артерий (50-69%) не проявлялись НЛС и в целом характеризовались более низкими показателями силы связи с традиционными критериями ишемии миокарда, хотя оказались теснее связаны с индуцированной стенокардией (табл. 2).

Все значения коронарной обструкции ≥70% верифицированы методом иКАГ. Параметры диагностической эффективности оценивались на основании данных подгрупп с положительным и отрицательным результатом стресс-теста по критерию НЛС (табл. 3).

Клиническая и инструментальная характеристика пациентов

Примечание: * — статистически значимое различие, р<0,05.

Сокращения: иКАГ — инвазивная коронарная ангиография, КА — коронарные артерии, КДИ ЛЖ — конечно-диастолический индекс левого желудочка, ПТВ ИБС — предтестовая вероятность ишемической болезни сердца по шкале «CAD clinical», САД — систолическое артериальное давление, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЧСС — частота сердечных сокращений, GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events, Δ ФВ ЛЖ изменение фракции выброса левого желудочка, Δ иНЛС — изменение индекса нарушений локальной сократимости.

Рис. 1. Диаграмма исследования.

Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, НЛС — нарушение локальной сократимости, ОКС — острый коронарный синдром, ОКСбпSТ — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, стресс-ЭхоКГ — стресс-эхокардиография.

Связь критериев ишемии с обструктивным поражением магистральных коронарных артерий и их крупных ветвей в зависимости от степени стенозирования, отношение шансов (95% доверительный интервал)

Примечание: * — статистически не значимый результат.

Сокращение: НЛС — нарушения локальной сократимости.

Анализ диагностической значимости стресс-ЭхоКГ по критерию НЛС для выявления анатомически значимых (≥70) стенозов коронарных артерий

Примечание: «+» — положительный результат, «-» — отрицательный результат.

Сокращения: иКАГ — инвазивная коронарная ангиография, КТ-КАГ — неинвазивная компьютерная коронарная ангиография, стресс-ЭхоКГ — стресс-эхокардиография.

Список литературы

Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42

:1289-367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.

Бощенко А. А., Врублевский А. В., Карпов Р. С. Коронарный резерв в передней нисходящей и задней межжелудочковой коронарных артериях как дополнение к стандартной стресс-эхокардиографии с дипиридамолом. Кардиология. 2016;56

:54-63. doi:10.18565/cardio.2016.4.54-63.

Рябов В. В., Гомбожапова А. Э., Демьянов С. В. Портрет пациента с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в реальной клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2021;26

:4071. doi:10.15829/15604071-2021-4071.

Алекян Б. Г., Бойцов С. А., Маношкина Е. М. и др. Реваскуляризация миокарда в Российской Федерации при остром коронарном синдроме в 2016-2020 гг. Кардиология. 2021;61

:4-15. doi:10.18087/cardio.2021.12.n1879.

Циванюк М. М., Гельцер Б. И., Шахгельдян К. И. и др. Электрокардиографические, эхокардиографические и липидные показатели в прогнозировании обструктивного поражения коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Российский кардиологический журнал. 2022;27

:5036. doi:10.15829/1560-4071-2022-5036.

Рябов В. В., Вышлов Е. В., Алексеева Я. В. и др. Фундаментальные и клинические проблемы острого инфаркта миокарда. Томск: Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, 2021. с. 170. I SBN: 9785-6042745-9-0.

Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на горизонтальном велоэргометре у пациентов с ОКСбпST низкого риска безопасна и выполнима. Метод имеет умеренную чувствительность (70%) и положительное предсказательное значение (78%), но высокие показатели специфичности (93%), отрицательного предсказательного значения (89%) и общей точности (86%) для выявления анатомически значимых стенозов коронарных артерий. В структуре результатов существенна доля (35%) незавершенных по ЧСС симптом-лимитированных тестов, характеризующихся наименьшей частотой обструктивного атеросклероза, что обосновывает у них поиск дополнительных факторов, объясняющих симптомы.

Благодарности. Авторский коллектив выражает благодарность заведующему отделением неотложной кардиологии № 1, НИИ Кардиологии Томского НИМЦ Демьянову Сергею Витальевичу за вклад в систематизацию количественных показателей работы отделения, характеризующих структуру совокупности госпитализированных пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.