логические основы когнитивно поведенческой психотерапии

ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Тревога

Введение

В развитии когнитивно-поведенческой психотерапии ясно просматриваются логические корни. Прежде всего философское обоснование КПТ дается в рамках учения философов-стоиков, понимающих логику как «каркас», на котором держится вся их теория, о чем мы поговорим ниже. Текущие исследования и многочисленные конференции, проходящие по всему миру, свидетельствуют о том, что стоицизм стал крайне популярным в качестве дополнительного средства для терапии депрессивного расстройства, стресса и многих других психических расстройств. Примечательным фактом, позволяющим рассматривать убеждения и мысли клиентов в рамках логической теории, а также ее применимость для возвращения пациентов к нормальным мыслительным способностям, является то, что когнитивно-поведенческая терапия также имеет дело с логическими аспектами мыслительного процесса. В этой статье основное внимание уделяется практическому применению логики при терапии различных психических расстройств, а также обсуждается вопрос о том, как логические модели могут быть полезны для работы с пациентами в КПТ-подходе, в котором поведение пациентов рассматривается в неотрывной связи с их мыслями.

Хрисипп, изучавший философию стоиков, и в конце концов ставший главой стоической школы в Афинах, выступал за необходимость контролировать эмоции, приводящие к психическим расстройствами или болезнями. Он учил, что должна быть судьба, которую нельзя контролировать, и взывал к признанию вселенной, то есть Бога. Перенося учение стоиков на современный язык КПТ, из этого следует, что клиенту следует принять последствия своей судьбы. В целом, стоики включали в свою теорию три составляющие: философию и логику, наравне с этикой. Хрисипп сделал открытия и в логике, а именно — расширил силлогистику Аристотеля и создал систему логики высказываний, в которой акцент был перенесен с терминов (по Аристотелю) на высказывания.

Логическое обоснование КПТ

Людям было бы легче, если бы они осознали, что все их убеждения, схемы, восприятие и прописные истины могут быть неверны. Проверка своих предположений, изучение обоснованности и функциональности собственных убеждений, а также готовность высказывать альтернативные идеи способствуют позитивной адаптации человека. Ригидное следование убеждению или схеме мира мешает человеку пересмотреть мышление и обрекает его вести себя так, как если бы мир был таким, как он надеется, а не таким, какой он есть. Эллис полагал, что людям станет легче, если они будут гибки в своих убеждениях и готовы отказаться от них при появлении более полезных, логичных и эмпирически последовательных убеждений.

Вот несколько тезисов, которые мы можем проследить как наследие стоиков в современной когнитивно-поведенческой терапии и психотерапии в целом.

1. Вопросы Сократа. Метод обычно предполагал такие стратегии, как вербализация предположений, выявление исключений из общих определений, проведение различия между видимостью и реальностью, подчеркивание двойных стандартов и, конечно же, привлечение внимания к противоречиям.

2. Дихотомия контроля, основа «Руководства» Эпиктета, которая требует проведения четкого различия между тем, что зависит от нас, и тем, что нет, то есть принятия большей ответственности за наши собственные действия, принимая то, что просто происходит с нами.

3. Отделение суждений от событий, которые Шефтсбери назвал «суверенным принципом» стоицизма, и Эллис ввел в область КПТ высказывание «Нас расстраивают не вещи, а наши суждения о них» — сравнимое с процессом, называемым «когнитивным дистанцированием» в подходе Бека.

4. Стоическая внимательность, или просоче (prosoche, внимание), посредством которой стоики поддерживают постоянное внимание к своим собственным произвольным мыслям и действиям и, в частности, к различию между ними и внешними событиями, или автоматическими мыслями, как в двух предыдущих техниках.

5. Стоическое принятие и индифферентность (не апатия, а свобода от иррациональной страсти), то есть внешние события рассматриваются бесстрастно, без привязки к ним сильных ценностей или эмоций.

6. Противопоставление последствий, с помощью которого стоики заранее представляют себе шаги, необходимые для различных направлений действий, и вероятные последствия, как правило, контраст между действиями, руководимыми нездоровыми страстями, и действиями, соответствующими мудрости и добродетели, — сравним с функциональной оценкой или анализом затрат и выгод в КПТ.

7. Отсрочка ответов, с помощью которой стоики ждали бы появления сильных эмоций, таких как гнев или нездоровые желания, естественно, утихли, прежде чем решить, какие действия предпринять в ответ на них — сравнимо с тайм-аутом в управлении гневом.

8. Созерцание Мудреца, рассмотрение достоинств реальных или воображаемых образцов для подражания или того, как они будут вести себя в конкретных ситуациях — сравнимо с методами моделирования в КПТ.

9. Созерцание Смерти, которое принимает различные формы, но считалось фундаментально важным для стоиков, которые стремились принять более философский подход.

10. Взгляд сверху, который также принимает различные формы, но обычно включает в себя изображение событий с высоты птичьего полета, или в космологических терминах, чтобы поместить их в более широкий контекст с точки зрения как пространства, так и времени, что стоики и другие философы сочли ценным как способ умерить сильные желания и эмоции.

11. Созерцание «Здесь и сейчас» — тема, особо подчеркиваемая во всех медитациях Марка Аврелия, которая предполагает сосредоточение внимания на настоящем моменте, отчасти потому, что это составляет наш локус контроля.

12. Объективное представление, или фантазия каталептика, описание или мысленное представление событий в объективных терминах без сильных оценочных суждений или эмоциональной риторики — аналогично декатастрофизированию в КПТ.

13. Предвидение невзгод, praemeditatio malorum, еще одно знаменитое упражнение стоиков, которое включает в себя регулярное воображение (визуализация) различных ситуаций, которых вы боитесь, как будто они уже случаются с вами, таких как изгнание, бедность, болезнь, смерть и т. д., чтобы мысленно отрепетировать более философское отношение к ним (апатию) с помощью некоторых стратегий, упомянутых выше. Это явно напоминает различные стратегии воображаемого воздействия, используемые в КПТ, но, возможно, лучшей аналогией была бы скрытая репетиция когнитивных и поведенческих стратегий совладания в таких подходах, как «Тренинг по прививке от стресса» Д. Мейхенбаума.

14. Запоминание высказываний, примеров которых много в стоических текстах, которым стоики учились бы до тех пор, пока они не были бы «готовы действовать» в сложных ситуациях — сравнимо с использованием копинг карт в КПТ. Например, Марк Аврелий кратко изложил свою философию в «шести греческие словах», переведенные как «вселенная — это перемены; жизнь — это мнение», означают, что материальные вещи изменчивы и преходящи, и что наши ценностные суждения формируют качество нашей жизни.

Одним из приемов терапии в РЭПТ и КПТ в целом рассматривается диспут как инструмент познания и научный способ выведения истины. За время развития РЭПТ было сформулировано много типов диспутов и стиля их ведения. К основным из них относят логический, реалистический, прагматический, рациональную альтернативу, а также стили их ведения, такие как дидактический, сократический, метафорический и юмористический. Логика стала одной из опор в ведении диспутирования, делегируя этот навык и самому клиенту для самостоятельной работы над собой и своими дисфункциональными убеждениями.

Эллис писал: «Искусством логического мышления не так легко овладеть — большинство людей выглядят, как эксперты в алогизме. Типичное самоуничижительное алогичное рассуждение выглядит так:

Но несмотря на большой опыт применения логического диспута в КПТ, он все еще недостаточно теоретически и методологически проработан в современной психотерапевти-ческой теории и практике, что не позволяет многим терапевтам использовать весь его потенциал и не редуцировать его к бесполезному спору с клиентом, который может негативно повлиять на терапевтические отношения и рабочий альянс с ним. На наш взгляд, практикующим специалистам будет полезно понимание основ логики и возможности использования их в своей практике.

— Как, Ктесипп, — вмешался тут Евтидем, — ты считаешь, что возможно лгать?

— Да, клянусь Зевсом, — отвечал тот, — если только я не сошел с ума.

— А в каком случае — если говорят о деле, о котором идет речь, или если не говорят?

— Если говорят, — отвечал тот.

— Но ведь если кто говорит о нем, то он называет не что иное из существующего, как то, о чем он говорит?

— Что ты имеешь в виду? — спросил Ктесипп.

— Ведь то, о чем он говорит, является одним из существующего, отдельным от всего прочего.

— Значит, тот, кто говорит об этом, говорит о существующем?

— Но ведь тот, кто говорит о существующем, говорит сущую правду. Так и Дионисодор, коль скоро он говорит о существующих вещах, говорит правду, а вовсе не клевещет на тебя.

Приведенный выше отрывок иллюстрирует, как оспаривание одного тезиса заменяется другим тезисом. Евтидем использует свои аргументы, чтобы опровергнуть утверждение Ктесиппа о существовании лжи. При этом Евтидем переходит от разговора о предмете, или о том, о чем говорится, к акту «говорения»: «Рассказываешь ли ты то, о чем говоришь, или нет?» Когда происходят такие замены слов, это может остаться незамеченным. Прежде всего, надо обращать внимание на все слова, термины, используемые в диспутах. Здесь Евтидем апеллирует к акту «говорения» и каждый раз дает иное название тому, о чем идет речь. Таким образом, софист намеренно замещает словом объект, акт «говорения» тем, о чем говорится.

Сократ указывает на то, что легко ошибиться и упустить момент, когда оспариваемая мысль заменяется другой, и, как следствие, прийти к неверному выводу. Мы считаем, что КПТ терапевты могут извлечь пользу из урока Сократа. Как только КПТ терапевт начинает использовать логические или функциональные диспуты в ходе своих сессий, он «привязывается» к изначально высказанной клиентом мысли и возвращается к ней каждый раз, когда происходят какие-либо замещения терминов или слов, или отклонения от изначально сформулированной мысли.

Ошибка апелляции к народным мудростям возникает, когда факты, свидетельства, подтверждающие те или иные аргументы приводятся путем апелляции к общественному мнению или общеизвестным знаниям, но не к конкретному авторитетному лицу. Например:

Женщины в вашем возрасте выходят замуж и рожают детей.
Значит, вы должны выйти замуж и родить детей.

Ошибка «пугало» возникает, когда оппонент заменяет первоначальное утверждение (или иначе тезис) тем, которое легче опровергнуть. Показав, что замененное утверждение ложно, он возвращается к исходному тезису и создает впечатление, что он также ложен.

Например, участник диспута утверждает, что эмоция печали является естественной эмоцией для каждого человека. Спорящий с ним заменяет изначальное утверждение (тезис) утверждением о том, что печаль становится причиной проблем у всех людей. Высказанное последним замененное утверждение легко опровергается, и у участника диспута, высказавшего тезис, создается впечатление, что изначальное утверждение тоже ложно.

Ошибка «обращение к силе» возникает, когда оппонент использует угрозы или апеллирует к силе, пытаясь убедить своего собеседника. Например, если вы не придете в офис за 30 минут до начала рабочего времени, вы получите штраф. Поэтому вы должны прийти в офис за 30 минут до начала рабочего дня.

В подобном случае человек, который использует такой аргумент, применяет угрозу вычета некоторой суммы денег независимо от значения понятия «рабочее время», в действительности означающее время работы сотрудника в соответствии с договоренностью. « Обращение к силе» применено для того, чтобы сотрудник пришел в офис за 30 минут до того, как ему предписывается это сделать в соответствии с контрактом.

Ошибка «обращение к ненадлежащему авторитетному источнику» возникает, когда доказательства подкрепляются ссылкой на человека, который на самом деле не является экспертом в данной области. Например, чтобы продемонстрировать доказательства утверждения «Курс валюты не важен для людей», участник диспута ссылается на недавнюю популярную статью, написанную специалистом по производству молочной продукции.

Ошибка ложной причины возникает, когда временная последовательность становится причиной при установлении причинно-следственных связи между двумя состояниями или событиями. В общем виде это звучит как «после этого значит из-за этого». Например, сегодня утром его уволили, потому что на прошлой неделе была принята новая налоговая политика.

Ошибка двусмысленности проистекает из использования одного термина с различным значением, придаваемым ему в одном аргументе. Здесь два разных значения не различаются.

— Кого ты там видишь? — спросил король.
— Никого, — сказала Алиса.
— Мне бы такое зрение! — заметил король с завистью. — Увидеть Никого!

В этом отрывке слово «никто» используется в двух разных значениях. Во-первых, оно используется в значении «никто», а во-вторых, как имя Никто. Такой диалог будет иметь терапевтическое влияние уже не в дидактическом стиле условно выделяемого «логического» диспута, а скорее как метод парадоксальной интенции Франкла в юмористическом стиле диспутирования, которую А. Эллис зачастую использовал в виде техники «доведения до абсурда».

Антидепрессанты – временные «костыли», а не панацея

Вне всякого сомнения, антидепрессанты часто помогают в избавлении от упадка духа, и многие люди чувствуют себя гораздо лучше после того, как принимаемые ими таблетки и эликсиры начинают действовать.

Однако далеко не каждый человек с депрессивным или тревожным синдромом нуждается в приёме этих самых таблеток, ведь они очень редко полностью избавляют от эмоциональных расстройств.

Тем не менее, в ряде случаев препараты могут играть роль «костылей», смягчающих состояние и помогающих пациенту обрести бо́льшую ясность мышления. Именно в эти периоды «просветления» как раз и стоит заниматься психотерапией, чтобы постепенно изменять привычки дисфункционального мышления и поведения, посредством которых человек и доводит себя до депрессии и избыточной тревоги.

Важно ещё раз подчеркнуть, что лекарство не учит человека мыслить и вести себя по-новому, в отличие от когнитивно-поведенческой психотерапии, дающей более длительный и устойчивый результат (как в сочетании с фармакотерапией, так и без её применения).

Взаимоотношения пациентов и врачей

Было бы хорошо, если бы отношения пациентов с врачами всегда были открытыми, прозрачными и сотрудническими, как в нижеописанных примерах, содержащих в себе метафоры врача-психотерапевта Дмитрия Викторовича Ковпака.

Например, приходите вы к психиатру и говорите: «У меня тревожно-депрессивное расстройство!» А специалист радостно отвечает: «А у меня как раз есть подходящий препарат!»

Или же вы, находясь на приёме у того же врача, говорите ему: «Вы – человек хороший, я – ещё лучше. Так почему бы вам не назначить мне курс фармакотерапии? А то тревога и депрессия достали уже. Вероломно вторгаются в моё и без того хрупкое тело!» А эксперт, участливо глядя вам прямо в глаза, молвит: «Какой из нейролептиков вы предпочитаете в это время суток?» В этот же момент вас охватывает жгучая радость, потому что вы думаете: «Ну наконец-то мне подсиропило! Кажется, адекватный психиатр попался, вроде, что-то шурупит в своих этих лекарствах». Но врач сменит милость на строгость и скажет: «Время зря не теряй! Метни-ка лучше своё гибкое, или как ты там сказал – хрупкое тело до аптеки и начинай принимать препарат, а то до просветления пока что ещё далеко». И вот восторженно кивая головой, вы бежите в аптеку и уже чувствуете, что даже без приёма чего-либо вам стало гораздо легче.

Однако далеко не всегда общение двух сторон происходит так гладко. К сожалению, не так часто врачи чётко объясняют пациентам, как и зачем им принимать те или иные лекарственные средства. Прояснению особенностей работы антидепрессантов посвящены нижеследующие подглавы.

Специфика действия антидепрессантов

Важно учитывать, что антидепрессанты начинают действовать и приносят эффект только спустя несколько недель их применения.

В связи с этим многие люди, не ощутив сразу же «должного» результата, прекращают их принимать и делают ложный вывод о том, что прописанное специалистом не работает, от чего чувство подавленности только усиливается.

Не менее важно знать и о том, что любой препарат действует на каждого человека по-своему, в связи с чем подбор терапии осуществляется совместно с врачом и в индивидуальном порядке. Поэтому нет никакого смысла в том, чтобы ориентироваться на опыт применения таблеток другими людьми, – это ничего не значащая информация.

Выбор оптимального лечения зачастую осуществляется экспертами методом проб и ошибок, поскольку оценить эффективность того или иного лекарства можно только попробовав принимать его на протяжении нескольких недель.

Конечно, это не значит, что все врачи действуют вслепую: каждый из них опирается на свои медицинские знания, справочную литературу и собственный опыт работы с пациентами. Также стоит заметить, что иногда приём даже оптимально подобранных антидепрессантов может сопровождаться временным ухудшением состояния, что зачастую является всего лишь свидетельством того, что препарат начинает работать.

Длительность приёма антидепрессантов

Длительность приёма антидепрессанта может варьироваться от месяцев до нескольких лет, однако сроки лекарственной терапии определяются совместно с врачом.

Обычно минимальный срок приёма составляет шесть месяцев, первые три из которых отводятся на устранение основных симптомов депрессии, а последующие три – необходимы для закрепления результата. При этом, как поясняет врач-психиатр Елена Анатольевна Печень, среднесрочный курс составляет один год, в то время как многие психиатры, назначая препараты на меньший срок, не долечивают пациентов, что приводит к рецидивам и потворствует укреплению мифа о том, что антидепрессанты якобы вызывают привыкание и зависимость.

Тем не менее, зачастую антидепрессанты на длительный срок (без веских на то оснований) прописывают врачи, которые являются сторонниками теории химического дисбаланса.

При отсутствии эффекта спустя несколько недель приёма лекарств пациентом, врачи, как правило, корректируют дозировку или подбирают другой препарат. Если всё было подобрано правильно и состояние нормализовалось, этот же препарат может назначаться при повторных эпизодах депрессии, если они случатся.

Сочетание антидепрессантов с другими лекарствами

Не стоит забывать о том, что некоторые антидепрессанты плохо сочетаются с другими (даже самыми популярными) лекарственными средствами, отпускающимися без рецепта.

В этом отношении любому человеку, принимающему антидепрессанты, будет не лишним разузнать у врача о потенциально опасных взаимодействиях между выписанным и другими принимаемыми человеком препаратами.

Взаимодействие лекарственных средств может приводить к повышению или понижению уровня концентрации действующих веществ в крови, оказывать токсическое влияние на организм и провоцировать усиление побочных действий всех препаратов. В том числе по этой же причине врачи обычно не назначают приём двух антидепрессантов одновременно, что в большинстве случаев действительно нецелесообразно (в редких случаях врачи могут прибегать к сочетанию трициклических антидепрессантов и СИОЗС – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

При этом врачи часто добавляют к выписанному им лекарству ещё один препарат, чтобы «прикрыть» возможные побочные действия. Для этого используются анксиолитики (противотревожные препараты) или нейролептики.

Побочные действия и эффект ноцебо

Действительно, антидепрессанты, как и многие другие лекарства, могут иметь различные побочные действия. Многие из них, как правило, ослабевают по прошествии некоторого времени терапии и по мере привыкания человека.

Однако правильно подобранная дозировка и её постепенное увеличение могут нивелировать риск появления и выраженность побочных эффектов и позволят избежать ситуации, когда превосходится лечебный эффект.

В случае появления дискомфортных ощущений своевременное уменьшение дозировки или подбор замены, осуществляемые только в сотрудничестве с врачом, позволят решить эту проблему. При этом важно понимать, что некоторые люди могут списывать на побочные эффекты то, что ими не является (например, сами симптомы депрессии).

Помимо этого, в некоторых случаях богатое творческое воображение людей (особенно если они почитали на ночь форумы с красочным описанием «побочек», случившихся у других людей, принимавших тот же препарат), может способствовать возникновению описанных ощущений. Так в дело вступает антипод плацебо – эффект ноцебо.

Сотрудничество с врачом

Окончание приёма антидепрессанта обычно осуществляется постепенно по определённым принципам и только под наблюдением врача, что позволяет предотвратить возможный синдром отмены и снизить риск возвращения депрессивной симптоматики.

Так или иначе, любые манипуляции с лекарствами (назначение, приём, изменение дозировки и сроки) осуществляются согласно рекомендациям врача, которые необходимо строго соблюдать.

Предпринимать любые действия с лекарствами без ведома врача опасно!

Сотрудничество с опытным и квалифицированным врачом позволяет снизить возможные риски и нежелательные последствия приёма антидепрессанта, а прояснение непонятных моментов относительно его действия – избежать дополнительных переживаний.

В приёме препаратов, осуществляемом в строгом соответствии с рекомендациями врача, неизмеримо меньше рисков, чем в самой депрессии, которая в самых тяжёлых формах может приводить к самоубийству.

Основные классы антидепрессантов и успокоительных

Далее приводятся основные группы антидепрессантов и успокоительных препаратов, что позволяет получить общие представления о том, какими бывают эти лекарства, от чего они помогают и в чём их особенности:

♦ Бензодиазепиновые транквилизаторы – противотревожные средства, срабатывающие в течение получаса после приёма и ведущие к кратковременному облегчению тревожного и панического состояний, но нередко вызывающие заторможенность и даже привыкание (последнее возможно при их ежедневном приёме более трёх недель).

♦ Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – препараты, которые начинают действовать спустя несколько недель, применяются для лечения как тревожных, так и депрессивных состояний и не выписываются вместе с ингибиторами моноаминоксидазы; в качестве побочных эффектов могут вызывать раздражительность и тревожность.

♦ Ингибиторы моноаминоксидазы – препараты, требующие строгой диеты и осторожного применения с другими средствами по причине возможных сильных побочных эффектов и использующиеся в лечении депрессивных и тревожных расстройств, особенно в тех случаях, когда другие лекарства оказываются неэффективными. На сегодня данный класс препаратов практически не назначается врачами).

♦ Трициклические антидепрессанты – устаревший класс препаратов, назначающихся для ослабления депрессии и тревоги и редко применяющийся из-за тяжело переносимых побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы. Некоторые из них, в частности, амитриптилин, достаточно часто применяются (особенно в стационарах) для быстрого купирования симптоматики.

♦ Нейролептики – средства, использующиеся для снижения нервного возбуждения и уменьшения количества сильных навязчивых мыслей.

Глава 5. Основные направления и принципы когнитивно-поведенческой психотерапии

Самыми популярными и фундаментальными школами в этом направлении психотерапии являются рационально-эмоционально-поведенческая терапия Альбера Эллиса, когнитивная терапия Аарона Бека и терапия реальностью, или теория выбора Уильяма Глассера (см. рис. 2), об основных принципах и подходах которых речь ещё пойдёт далее.


ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 2. Три самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии

Принципиально важно озвучить три базовых положения когнитивно-поведенческой психотерапии в ёмком и концентрированном виде:

♦ мысли влияют на эмоции и поведение человека;

♦ человек может отслеживать свои мысли и имеет возможность работать над их изменением;

♦ желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто путём изменения мышления.

В более развёрнутом виде сформулирован квартет базовых постулатов рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберта Эллиса, наглядно отражающий суть когнитивно-поведенческого подхода в целом:

♦ сферы мышления, эмоций и поведения взаимосвязаны, и поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, важно воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения;

♦ в основе патологического нарушения эмоций лежат так называемые иррациональные верования (дисфункциональные убеждения, или когнитивные искажения);

♦ сформировавшиеся иррациональные верования – самоподдерживающиеся автономные структуры и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому важно фокусироваться на анализе настоящего;

♦ иррациональные верования могут быть идентифицированы и изменены, что, собственно, и является главной целью психотерапии.

Ключевая переменная

Таким образом, ключевой переменной, под углом зрения основателей, представителей и последователей когнитивно-поведенческой психотерапии, является мышление, обусловливающее эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека.


ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 3. Ключевая переменная

Иными словами, реакции возникают не из-за непосредственного воздействия стимула, как считалось раньше (S R).

Между стимулом и реакциями важную роль играет организм (S O R), а именно отношение человека к тому или иному активирующему событию (A – activating event) в виде его мыслей и убеждений (B – beliefs), создающих эмоциональные, телесные и поведенческие последствия (С – consequences).

Вторичные нарушения

Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В´), приводящие к вторичным эмоциям (С´).

В этом случае таким событием (А´), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В´), что приведёт к эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С´). В этом примере вторичным событием (А´) является изначальная эмоция тревоги (С).


ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 4. Вторичные нарушения

Естественно, что вторичные мысли (В´), приводящие к вторичным эмоциям (С´), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А´).

Например, учащённое сердцебиение (С=А´), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B´), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С´).

Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А´), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B´), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С´) (см. рис. 4).

Взаимоусиление мыслей и эмоций

Необходимо также заметить, что эмоции (С), вызываемые мыслями (B), могут усиливать веру в исходные умозаключения (B) и отчасти способствовать возникновению новых мыслей (В´). В свою очередь, появившиеся новые мысли (В´) могут усиливать изначальную эмоцию (С) и приводить к вторичной эмоциональной реакции (С´) и т. д.


ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 5. Взаимовлияние мыслей и эмоций

Например, эмоция тревоги (С), вызываемая мыслью «я завалю экзамен» (B), усиливает веру в исходную мысль (В) за счёт так называемой эмоциональной аргументации («если я тревожусь об экзамене, значит вероятность провала выше») и отчасти обусловливает возникновение вторичной мысли – «я ни на что не способен» (В´). А вторичная мысль «Я ни на что не способен» (В´) обострит изначальную тревогу (С) и породит эмоцию подавленности (С´) и т. д. Помимо этого, у человека могут возникать как умозаключения о мыслях (вторичные) (В´), так и чувства по поводу эмоций (так называемые мета-эмоции) (С´). В последнем случае человек может, например, переживать из-за тревоги и испытывать вину по поводу гнева, что нередко ведёт к более серьёзным проблемам, чем изначальные негативные эмоции (см. рис. 5).

Азбука жизни

Основоположник рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберт Эллис подчёркивал, что формула А-В-С (activating event – beliefs – consequences), объясняющая способ восприятия человеком мира, проста для понимания, как азбука, и в этой связи доступна для освоения каждому человеку.

Продолжение этой буквенной формулы отображает не менее понятные шаги для улучшения качества жизни: D (disputations) – диспутирование иррациональных убеждений (создающих дисфункциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции); E (effective beliefs) – эффективные рациональные убеждения (формулирующиеся в результате диспутирования иррациональных верований); F (functional feelings) – функциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции (являющиеся следствием эффективных рациональных убеждений) (см. рис. 6).


ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 6. Азбука РЭПТ Альберта Эллиса

Три уровня инсайтов

В качестве обобщения стержневых постулатов и принципов когнитивно-поведенческого подхода могут служить выделенные Альбертом Эллисом три уровня инсайтов.

1. События способствуют эмоциональным и поведенческим последствиям, но то, как люди думают о событиях, помогает понять, почему они функционируют именно так.

2. Способ мышления сформирован в прошлом, но в настоящем существует продолжающееся самовоспитание способов мышления и системы убеждений, поддерживающих человека на уровне, свободном от нарушений и дисфункций.

3. Инсайтов недостаточно для изменений: человеку важно практиковать способы изменения дисфункционального мышления и поведения с целью улучшения уровня функционирования.

Часть II. Роль мышления в формировании эмоциональных расстройств

Большинство людей убеждены в том, что их эмоции создают не они сами, а другие люди или какие-то события («ты меня обидел», «он меня разозлил», «экзамен меня пугает»). Однако если исходить из такого миропонимания, то можно прийти к выводу, что человек не способен управлять своей жизнью, поскольку его эмоции определяются лишь тем, что происходит вокруг.

Но если мы опросим сто человек, которых, скажем, обсчитали в магазине, что они выяснили уже дома, то наглядно убедимся в том, что все они будут испытывать разные эмоции.

Кто-то разозлится, полагая, что этого не должно было случиться ни в коем случае. Кто-то расстроится, посчитав этот инцидент совсем необязательной потерей денег. Кто-то начнёт тревожиться, осмыслив случившееся как плохой знак перед завтрашней финансовой сделкой. А кто-то останется спокоен: «Буду я ещё из-за непорядочных людей напрягаться!».

Поэтому само по себе событие не вызывает у человека никаких переживаний: перед возникновением каких-либо чувств человек всегда что-то думает по поводу события, даже если не замечает этих мыслей, и только потом возникает сама эмоция.

Разные люди будут испытывать не одинаковые чувства относительно одного и того же события, поскольку будут по-разному думать о нём. Да и один и тот же человек на схожие ситуации может реагировать по-разному. Таким образом, только мысли по поводу событий вызывают у нас те или иные эмоции.

Мысли – начало поступков

Однако мысли, которые появляются в нашей голове относительно того или иного события, часто не осознаются нами, поскольку возникают автоматически, мгновенно, и далеко не всегда являются логичными и реалистичными. И именно наше искажённое мышление порождает избыточные и неадекватные ситуациям негативные эмоции.

Но помимо эмоциональных реакций, источником которых является мышление, существует ещё телесная и поведенческая реакции. На любое избыточное чувство наше тело откликается разными симптомами: учащением сердцебиения, дрожью рук, повышением давления, покраснением лица и т. д.

Есть ещё и поведенческая реакция: если вы испытываете тревогу, то ваше поведение, скорее всего, будет носить избегающий характер; если вы злитесь, ваши действия могут быть агрессивными, а при подавленности ваше поведение, скорее всего, станет пассивным.

Итак, формулу жизни можно представить следующим образом: случается какое-то событие, которое так или иначе осмысливается нами; эти мысли порождают те или иные эмоции, на которые мы реагируем двояко – в виде телесных и поведенческих реакций.

Таким образом, структуру человеческого поведения можно схематично изобразить в виде следующей формулы: событие – мысли – эмоции – телесные и поведенческие реакции (см. рис. 7). Важно ещё добавить, что в зависимости от своего поведения мы получаем определённые результаты в жизни.


ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 7. Формула жизни

Всё связано со всем

Как вы уже поняли, автоматические мысли порождают разные эмоции, которые, в свою очередь, влияют на телесную и поведенческую реакции.

Однако существует и обратный цикл. Так, наши чувства, например, тревоги, гнева или подавленности, могут сужать сознание за счёт эффекта тоннельного восприятия.

В этом случае человек думает только об обидчике, испытывая гнев; об опасности, ощущая тревогу; о негативе, находясь в подавленном настроении.

Физиологическое состояние, например, день менструального цикла или сильное мышечное напряжение, также может влиять на наши эмоции и мысли.

Равным образом и поведение оказывает определённое воздействие на все элементы вышерассмотренной цепочки. То же избегание подкрепляет тревогу и мысли об опасности, но, если его прорабатывать, вы будете меньше тревожится и меньше верить негативным думам, которые будут терять свою силу.

Таким образом, мысли, эмоции, телесные реакции и поведение тесно связаны между собой и образуют единую систему, поэтому изменения в одной из вышерассмотренных сфер могут существенным образом повлиять на изменения и в остальных.

Однако ключевым элементом, на который мы можем оказывать непосредственное влияние, является наше мышление. В наглядном виде связь всего со всем проиллюстрирована на нижеприведённой схеме (см. рис. 8).


ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 8. Взаимосвязь мыслей, эмоций, телесных и поведенческих реакций

Логический диспут. Что значит рассуждать логически?

У всех нас есть способность здраво рассуждать. Более того, мы общаемся с другими людьми и обмениваемся некоторой информацией. Процесс аргументации включает в себя процесс вывода из известных нам фактов. Аристотель утверждал, что у человеческого мышления должна быть структура. В «Первой аналитике» Аристотель представляет первую логическую протосистему, силлогистику. Силлогизм — это умозаключение, состоящее из трех простых категорических суждений: двух посылок и заключения.

Посылки и заключение должны быть утвердительными предложениями или суждениями, то есть они должны что-то утверждать или отрицать. Например:

Все дети счастливы.
Никакие выходные не являются рабочими днями.
Некоторые родители устали.
Некоторые кошки недружелюбны.

С точки зрения логики как науки, когда мы говорим о том, что что-то является «логичным», мы рассматриваем три логических понятия: термины, суждения и аргументы (силлогизмы в терминах Аристотеля или же умозаключения). Поэтому, в то время как терапевт использует логический диспут, он может подвергнуть сомнению следующее.

Рассуждение построено логически правильно или, другими словами, аргумент обоснованный, когда его заключение с необходимостью следует из его посылок. Определение правильного аргумента таково: если посылки истинны, то вывод должен быть с необходимостью истинным. Неправильный аргумент — это аргумент, из которого при истинных посылках вывод с необходимостью не следует.

Например, этот аргумент является правильным:

Все люди смертны.
Сократ — человек.
Следовательно, Сократ смертен.

Но этот аргумент неправильный:

Все люди смертны.
Все собаки смертны.
Следовательно, все собаки — люди.

Если вы примете мое лекарство, вам станет лучше.
Но вы не принимаете мои лекарства.
Так что вам не станет лучше.

Здесь вывод может быть ложным, даже если обе посылки истинны. Это означает, что аргумент неправильный.

Такой способ приходить к заключению или, говоря языком логики, делать вывод, может даже привести к подобным опасным сценариям:

Если я буду сопротивляться, враг убьет меня.
Но я не сопротивляюсь.
Значит, враг не убьет меня.

Теперь рассмотрим другой аргумент:

Если вы примете мое лекарство, вам станет лучше.
Но вам не становится лучше.
Следовательно, вы не принимали мои лекарства.

Это правильный аргумент: ни при каких обстоятельствах обе посылки истинны, в то время как вывод — ложный.

Однако недостаточно ясно, что здесь означает «логика». Иногда «логика» понимается либо в терминах правил грамматики, а именно правил соединения букв и слов в предложении, либо могут существовать правила соединения мыслей в рассуждении, или закон природы, или социальный закон. Логика как наука о формальных рассуждениях имеет определенные правила, и некоторые из них мы обсудили выше. Логическая теория может служить здесь для того, чтобы помочь выявить неправильность аргумента. Во-первых, все мысли могут быть записаны отдельными строками:

Если ваши друзья смотрят на вас свысока, значит, они наблюдают за вами со стороны.
Если они наблюдают за какими-то вашими частями, то делают вывод, что эти части плохие.
Если эти части плохие, тогда вы полностью никуда не годитесь.

Терапевт может продемонстрировать логически обоснованные рассуждения:

Если ваши друзья смотрят на вас свысока, значит, они наблюдают части вашего тела.
Ваши друзья смотрят на вас свысока.
Значит, они наблюдают за вашими частями тела.

Другими словами, единственный верный вывод, который можно сделать из данных посылок, заключается в том, что «Друзья наблюдают за вами», и ничего не говорится о том, что вы «плохие».

Диалог между терапевтом и клиентом сам по себе играет решающую роль в возвращении пациента к нормальным способностям к рассуждению. Диалог раскрывает новые знания в результате ответов на вопросы, которые используются для подтверждения фактов, уже известных терапевту.

Стандартная модель КПТ рассматривает взаимовлияние между поведением, мышлением и эмоциями. Существует взаимосвязь между тем, что люди думают, и тем, как они действуют, то есть конкретная мысль вызывает эмоциональную реакцию, которая приводит к соответствующему поведению. Во время терапии КПТ терапевт оспаривает мысли клиента, используя различные методы. В этом разделе мы обсуждаем диспутирование иррациональных убеждений посредством сократического вопрошания с использованием логического диспута. Это предполагает, что терапевт посредством информации, полученной из ответов клиента, продемонстрирует иррациональность его или ее убеждений. Таким образом, основная стратегия, которую мы обсуждаем, — это стратегия «вопрос-ответ», используемая терапевтом.

Мы предлагаем избегать самого слова «логика», поскольку это может привести к недоразумениям. Понятие «логики» может быть понято терапевтом и клиентом по-разному. Существуют определенные логические связки, такие как «если», «тогда» и «или», «нет». Эти логические связки помогают перейти от «Идет снег» до «Снега нет»; от «Идет снег», «Температура ниже 0» до «Если идет снег, то температура ниже 0».

В приведенном выше примере — от «Ваши друзья смотрят на вас свысока», «Они наблюдают за вами» до — «Если ваши друзья смотрят на вас свысока, то они наблюдают за вами».

Мы предлагаем следующий вопрос, который терапевт мог бы использовать вместо «Логично ли это?», — «Действительно ли «тогда-часть» следует из «если-части»?».

Таким образом, мы переключаем внимание на причинно-следственные связи между «Твои друзья смотрят на тебя свысока» и «Они считают, что в тебе есть что-то плохое».

Действительно ли то, что «Они считают, что в тебе есть что-то плохое» следует из того, что «Твои друзья смотрят на тебя свысока»?

Теперь очевидно, что клиент делает вывод на другой основе: он ошибочно переходит от «смотрят на вас свысока» к «вы плохой».

Заключение

В статье мы остановились на важнейших типах взаимоотношений между наукой логикой и когнитивно-поведенческой психотерапией. В связи с этим мы выделяем первый тип — софистический, когда аргументы используются для доказательства или опровержения некоего тезиса и, вместе с тем, применяются различные стратегии (во временя Древней Греции данный современный термин не использовался) разоблачения софизмов. Этот тип взаимоотношений между логикой и КПТ относится к короткому историческому периоду до развития первой логической протосистемы, когда мысль рассматривалась в связи с рассуждениями и доказательствами существования или не существования различных сущностей и явлений. Именно Сократ стал тем мыслителем, который разоблачал софистов, используя свой метод поиска нового знания, путем задавания вопросов своим собеседникам. Как мы обсуждали выше в статье, сократовский метод широко используется в современной психотерапии.

Далее, второй тип взаимоотношений — аристотелевский. Мы отмечали ранее, что Аристотель выделил и описал заблуждения человеческого разума, которые имеют современные названия. Мы описали самые наиболее часто встречающиеся в практике психотерапевтов заблуждения, которые принято называть когнитивный искажения на языке КПТ-специалистов. Авторы подчеркивают, что Стагирит представил первую логическую протосистему под названием силлогистика, которая определила некоторые законы мышления, согласно которым несколько мыслей связываются между собой. Следует отметить, что сам Аристотель не вводил понятие «логика», а называл свою теорию как «диалектика», так и «аналитика». Мы привели примеры того, как силлогизмы могут использоваться в психотерапевтической практике для выявления неправильных рассуждений клиентов, нелогично построенных ими выводов.

Наконец, третий тип взаимоотношений — причинно-следственный. Мы предложили оказаться от использования слова «логика» при применении логического диспута в психотерапевтических сессиях. В статье приведено обоснование выявления причины и следствия в определенной мысли клиента, которую терапевт диспутирует совместно с клиентом в ходе психотерапевтической сессии.

В данной статье проанализированы этапы становления взаимоотношений между наукой логикой и КПТ. Мы отметили, что логика оказала влияние на формирование базовых концепций КПТ и стала одним из инструментов, помогающих сформировать метапозицию и критическое мышление. Авторы статьи подчеркивают значимость логики выявления когнитивных искажений, иррациональных убеждений, диспутировнания мыслей, а также дальнейшего развития КПТ.

Оцените статью
Избавиться от тревоги