Клиническая диагностика. Основной метод диагностики ПТСР — клинический, включающий клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-патогенетический.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренних и внешних стимулов, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия.
Критерии ПТСР в МКБ-10. В МКБ-10 выделены следующие критерии ПТСР.
А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие навязчивые воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
Г. Любое из двух:
Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
Основные изменения в МКБ-11:
1. Посттравматическое стрессовое расстройство (6B40)
Расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий и характеризуется:
Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызвать значительное ухудшение функционирования.
2. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (6B41)
Расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно (например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство).
Расстройство характеризуется основными симптомами ПТСР, а также развитием персистирующих и сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном функционировании, включая трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений.
Диагноз включает дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР:
В комментариях к МКБ-11 обращается внимание специалистов на то, что эти расстройства могут быть диагностированы во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков. Это замечание имеет важный практический характер, поскольку травматический опыт и отсутствие социальной поддержки признаются в качестве факторов риска для все большего числа психических расстройств.
Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing — блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы) может выражаться в следующих проявлениях.
Диагностический алгоритм верификации ПТСР
Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора F44.2), или ажитацией, гиперактивностью (реакция бегства или фуга).
Начало проявлений отмечается обычно в течение месяца после стрессового события или изменения в жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме F43.21 — пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации).
Одной из основных жалоб при дистрессовых расстройствах адаптации является тревога, которая неожиданно переполняет пациента и сопровождается выраженными вегетативными реакциями, что становится особенно болезненным при неразвитом навыке ассимилировать эмоции и приспосабливаться к ним.
Изменение личности должно быть хроническим и проявляться стойкими дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушению в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании.
Для диагноза необходимо установить наличие не наблюдавшихся ранее признаков, таких как:
Такое изменение личности должно отмечаться на протяжении минимум 2 лет и не должно быть объяснимо предшествующим расстройством личности или психическим расстройством, за исключением посттравматического стрессового расстройства.
Сбор жалоб и анамнеза. Чаще всего пациенты предъявляют следующие жалобы: наплывы воспоминаний о травмирующей ситуации; повторяющиеся переживания психотравмирующего события в виде ярких, навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, ночными кошмарами и повторяющимися сновидениями с содержанием пережитого травматического опыта; повышенная настороженность; стремление избегать каких-либо напоминаний о психотравмирующем событии, мыслей и воспоминаний о событии или избегать деятельности или ситуаций, людей, напоминающих событие; тревога, страх, беспокойство по мелочам; ожидание, что случится что-то ужасное, состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы, невозможность почувствовать себя в безопасности; частичная или полная психогенная амнезия стрессового события; раздражительность, вспышки гнева; чувство нереальности происходящего; вегетативные компоненты тревоги (приливы жара-холода, потливость, ощущение внутренней дрожи, озноба, сердцебиение, мышечное напряжение и пр.); чувство отстраненности, эмоционального притупления; снижение работоспособности, утрата прежних интересов.
При опросе пациентов с ПТСР рекомендуется использовать «Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД), модуль I «ПТСР», оно может облегчить проведение дифференциальной диагностики.
Необходимо помнить, что расспрос и рассказ о психотравмирующем событии сам может выступать как фактор дополнительной травматизации. Необходимо чутко оценивать состояние пациента и его динамику во время беседы. Важное значение имеет профессиональный психотерапевтический опыт. Профессионального и осторожного подхода при сборе анамнеза требуют пациенты, пережившие сексуальное насилие, особенно совершенное родственниками или близкими пациенту людьми, поскольку они склонны скрывать факты насилия, особенно совершенные близкими родственниками или знакомыми.
Целесообразно выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящим устойчивый характер, для учета при подборе терапии.
Для оценки рисков ухудшения состояния, вероятности высокой степени травматизации специалисту нужно обращать внимание и учитывать не только событие, ставшее пусковым фактором ПТСР, но и отягощенность травматическими событиями в целом, а также оценить специфику переработки травматического опыта. У пациента уточняют, что было самым тяжелым в травматическом опыте, определяют особенности экзистенциальной метакогнитивной переработки произошедшего, для чего задаются необходимые уточняющие вопросы. Также уделяется особое внимание текущим стрессовым факторам в жизни пациента, наличию имеющийся социальной поддержки, межличностных проблем, актуальных сомнений и опасений, а также выявляются случаи суицидального поведения в анамнезе с целью оценки тяжести состояния и определения объема психиатрической, психотерапевтической, психологической и социальной помощи.
Мишенями диагностики является не только оценка наличия критериев ПТСР, но и выявление возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. панического расстройства, расстройств личности, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) и соматической патологии.
Учитывая высокий риск злоупотребления алкоголем у лиц, переживших тяжелое психотравмирующее событие, важно точно собирать алкогольный анамнез, уточнять опыт применения ПАВ, активно выявлять возможные предикторы злоупотребления алкоголем или ПАВ. Обязательно оценивается суицидальная готовность с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи.
Необходимость изолировать пациента от стрессового фактора, сильная выраженность симптоматики, наличие суицидального риска, риска формирования злоупотреблением ПАВ, коморбидной психической и соматической патологии, отсутствие социальной поддержки, возможные трудности в подборе психофармакотерапии, ее плохая переносимость может быть показанием для госпитализации пациента в стационар.
Пациентам с ПТСР физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, визуального исследования целостности кожных покровов (в т.ч. с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ и выявления следов самоповреждающего поведения). Целесообразно измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания), провести пальпацию щитовидной железы.
На текущий момент не существует и каких-либо инструментальных методов диагностики ПТСР. Основная цель инструментальных обследований — исключение соматических (в т.ч. неврологических) заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР. Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии, электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний. Дуплексное сканирование транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга могут быть показаны первичным пациентам с ПТСР, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и при наличии клинических или анамнестических показаний.
Клинико-психологическое психодиагностическое исследование. П ТСР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. На основании биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий.
Одна из важных составляющих компетенций медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ПСТР является психологическая диагностика. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен.
Приведенные ниже методики являются психометрическими и/или симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения. Более полно клинико-психологическая и экспериментально-психологическая диагностика может проводиться медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от целей исследования. Методики могут применяться факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования не ограничен. При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ПТСР является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом «медицинской психодиагностикой» или «психологической диагностикой в клинике».
В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность / измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик Отличительной особенностью применения клинико- и экспериментально-психологических методов при решении задач психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого.
Для быстрой оценки состояния применяется «Опросник на скрининг ПТСР» (Trauma Screening Questionnaire), который определяет тяжесть клинических проявлений, течение заболевания, основную психопатологическую симптоматику. Рекомендуется использовать его для уточнения основных кластеров типичных для ПТСР симптомов. Это краткий опросник для скринингового исследования ПТСР, состоящий из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения и физиологического возбуждения. Методика создавалась и была адаптирована на кафедре клинической психологии здоровья университетского колледжа Лондона в 2002 г. Данный опросник зарекомендовал себя как хороший кратный инструмент для выявления симптомов ПТСР. Однако, для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик.
CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. Данная шкала помогает определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Важно иметь в виду, что время рассмотрения проявлений каждого симптома — 1 месяц.
Другой шкальной оценкой, применяемой в диагностике ПТСР, является «Шкала оценки влияния травматического события» (ШОВТС) — клиническая тестовая методика, направленная на выявление симптомов посттравматического стрессового расстройства и оценку степени их выраженности. Опросник предназначен для определения наличия, степени выраженности и симптоматической структуры посттравматического стрессового расстройства и позволяет оценить особенности трех основных аспектов клинических проявлений ПТСР. Шкала состоит из 22 пунктов, которые распределяются в три шкалы: «вторжение», «избегание» и «возбудимость». Субшкала «Вторжение» характеризует интрузивные переживания и показывает, насколько сильны навязчивые дисстрессирующие воспоминания, наличие «флэшбеков» (чувственного повторного переживания травматических событий) как наяву, так и в кошмарных сновидениях, а также остроту ассоциативно зависимых переживаний, отражающих интенсивность психологического дистресса. С помощью субшкалы «Избегание» оценивается упорное уклонение от стимулов, связанных с травматическими переживаниями, которое нередко сочетается с эмоциональной уплощенностью, чувством безразличия к другим людям, неуверенностью в будущем. Субшкала «Физиологическая возбудимость» отражает повышение эмоционального напряжения, избыточную реакцию на внешние раздражители (сенсорую сенситивность), гневливость, нарушение концентрации внимания, раздражительность, психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями или обстоятельствами, символизирующими травматическое событие, нарушение сна. Шкала зарекомендовала себя как надёжный, валидный инструмент, прошедший кросс-культурную апробацию, и может быть включена в батарею психодиагностических методик для работы с лицами, у которых имеется или подозревается ПТСР.
«Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства» (Mississippi Scale) — клиническая тестовая методика, изначально разработанная в 1987 году Кеапе Т. M. с соавторами для диагностики ПТСР у военнослужащих, побывавших в зоне боевых действий. Шкала содержит утверждения, отражающие состояние людей, переживших травматическую ситуацию. В 1995 году был разработан и опубликован гражданский вариант шкалы, валидизированный на выборке гражданских лиц с установленным диагнозом ПТСР. Опросник состоит из 35 вопросов в «военном» и 39 вопросов в «гражданском» вариантах. 30 вопросов образуют три основные шкалы, которые соотносятся с тремя группами симптомов ПТСР согласно DSM-III: 11 вопросов первой шкалы описывают симптомы группы вторжения, 11 симптомов второй шкалы описывают симптомы группы избегания, 8 вопросов третьей шкалы описывают симптомы возбудимости. Пять оставшихся вопросов описывают симптомы, относящиеся к чувству вины и суицидальным наклонностям. Популяционные исследования показали высокую внутреннюю согласованность военного (0,94) и гражданского (0,86) вариантов шкалы. Шкала обладает 87% чувствительностью и 63% специфичностью в диагностике ПТСР у контингента психически больных. Ответы на вопросы даются по шкале Ликкерта. Несмотря на группирование вопросов в четыре субшкалы, высчитывается только один итоговый коэффициент. Часть вопросов имеет перевёрнутые значения, что позволяет снизить установочность испытуемого или заполнение бланка в произвольном порядке.
В комплексе с данной методикой рекомендуется применять «Шкалу оценки интенсивности боевого опыта» Т. Кина (Combat Exposure Scale). Данная шкала позволяет оценить количественные параметры частоты и продолжительности участия военнослужащих в различных экстремальных ситуациях в условиях боевых действий. Она включает 7 вопросов, касающихся характера и длительности пребывания испытуемого в условиях боевого опыта. Под каждым вопросом имеется шкала, проранжированная от 0 до 3 или от 0 до 4. Испытуемый выбирает на этой шкале позицию, максимально приближающуюся к описанию его военного опыта. Числа, соответствующие выбранным испытуемым позициям, складываются. Более высокие показатели соответствуют большей вероятности наличия у испытуемого травматического опыта.
Для оценки влияния интенсивности боевого опыта на психологическое состояние участников военных конфликтов рекомендуется использовать эту методику совместно с другими методиками, такими как «Шкала для клинической диагностики ПТСР», «Шкала оценки влияния травматического события» (Impact of Event Scale-R, IES-R) и др.
Для диагностики степени выраженности психофизиологических симптомов при реакции на стресс и определение этих симптомов как предиктора заболеваний рекомендуется использовать «Шкалу оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс». Шкала состоит из 39 вопросов, описывающих различные соматические симптомы (головные боли, расстройства ЖКТ, изменение дыхания и т.д.). Испытуемым необходимо оценить выраженность представленных симптомов по 5-балльной шкале. Результаты методики позволяют оценить вероятность развития заболевания на фоне стрессовых переживаний. Оценка осуществляется по степени вероятности от минимальной до выявления актуального заболевания вследствие стрессовой реакции.
«Опросник перитравматической диссоциации» (ОПД) разработан в 1998 году и включает 9 вопросов, которые касаются переживаний пациента в то время, когда с ним происходило потенциально травмирующее событие.
Диссоциация — термин, который обычно используется для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо.
Для выделения и оценки выраженности диссоциативной симптоматики применяется тестовый практический и исследовательский инструмент — «Шкала диссоциации» (Dissociative Experience Scale — DES). Шкала представляет собой краткий опросник самоотчета, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние. В инструкции респондента просят оценить частоту переживания им того или иного диссоциативного феномена, когда он не находился в состоянии интоксикации психоактивными веществами (наркотики, алкоголь). В том случае, когда респонденту по тем или иным причинам трудно читать, допускается чтение инструкции и вопросов вслух исследователем или клиницистом, который затем помогает респонденту сделать соответствующую его оценке отметку в бланке. Предполагалось, что эта шкала будет использована как для определения вклада диссоциации в клиническую картину различных психических расстройств, так и для скрининговой оценки диссоциативных состояний (или расстройств, значимой составляющей которых является диссоциация, например таких, как ПТСР). Есть ограничения в ее применении: возраст респондента не должен быть менее 18 лет. Шкала имеет одно итоговое значение, высчитываемое по всем пунктам шкалы. Вопросы направлены на установление частоты встречаемости различных ситуаций и переживаний в повседневной жизни пациента.
«Шкала безнадёжности Бека» (Beck Hopelessness Inventory, BHI) — шкала, измеряющая выраженность негативного отношения по отношению к субъективному будущему у взрослых и подростков. Шкала была разработана А. Беком и группой его сотрудников в Центре когнитивной терапии Медицинской школы Университета Пенсильвании (США). Шкала состоит из двадцати утверждений. При ответе респондент выражает свое согласие или несогласие с каждым утверждением в соответствии с предложенными вариантами ответа: верно / неверно. Целью применения данной методики является измерение выраженности негативного отношения субъекта к собственному будущему. С точки зрения авторов методики, безнадежность — это психологический конструкт, который лежит в основе многих психических расстройств. При разработке шкалы авторы следовали концепции, в рамках которой безнадежность рассматривается как система негативных ожиданий относительно ближайшего и отдаленного будущего. Индивиды с высокими показателями безнадежности верят: что все в их жизни будет идти не так; что они никогда ни в чем не преуспеют; что они не достигнут своих целей; что их худшие проблемы никогда не будут разрешены. Такое описание безнадежности соответствует негативному образу себя, негативному образу своего функционирования в настоящем и негативному образу будущего. « Шкала безнадёжности Бека» измеряет выраженность негативного отношения субъекта к собственному будущему. Особую ценность данная методика представляет в качестве косвенного индикатора суицидального риска у пациентов, страдающих депрессией, а также у людей, ранее уже совершавших попытки самоубийства.
При проведении диагностических мероприятий также следует уделить внимание оценке терапевтической динамики расстройства. Для этого используется методика «Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР» (Treatment Outcome PTSD Scale, TOP-8). Опросник состоит из вопросов, которые помогают интервьюеру определить, какое травматическое событие является самым значимым, затем оценивать, насколько каждый симптом мешал пациенту на прошлой неделе. Каждому ответу соответствует определенное количество баллов. Результаты интерпретируются согласно общему количеству баллов, которое отражает терапевтическую динамику.
Заключение
Диагностика ПТСР является междисциплинарной задачей, представляя собой комплексный процесс. Алгоритм диагностики ПТСР представляет собой комплекс мероприятий, который включает клиническое (клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое, клинико-патогенетическое, физикальное), лабораторное, инструментальное и экспериментально-психологическое исследования. Структурированное интервью в сочетании с подобранными психодиагностическими шкалами и симптоматическими опросниками помогут не только в установлении диагноза ПТСР, но и в определении тяжести состояния, характера течения расстройства и проведении оценки состояния в динамике. Диагностические алгоритмы, включающие в себя последовательность применяемых методов, характеризуются системностью и четкой этапностью, что является необходимым для точной верификации ПТСР с целью определению тактики терапии в рамках персонализированного подхода.
