дмитрий ковпак как избавиться от тревоги и страха практическое руководство от психотерапевта и логические основы когнитивно поведенческой психотерапии

ДМИТРИЙ КОВПАК КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ТРЕВОГИ И СТРАХА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Тревога

Введение

В развитии когнитивно-поведенческой психотерапии ясно просматриваются логические корни. Прежде всего философское обоснование КПТ дается в рамках учения философов-стоиков, понимающих логику как «каркас», на котором держится вся их теория, о чем мы поговорим ниже. Текущие исследования и многочисленные конференции, проходящие по всему миру, свидетельствуют о том, что стоицизм стал крайне популярным в качестве дополнительного средства для терапии депрессивного расстройства, стресса и многих других психических расстройств. Примечательным фактом, позволяющим рассматривать убеждения и мысли клиентов в рамках логической теории, а также ее применимость для возвращения пациентов к нормальным мыслительным способностям, является то, что когнитивно-поведенческая терапия также имеет дело с логическими аспектами мыслительного процесса. В этой статье основное внимание уделяется практическому применению логики при терапии различных психических расстройств, а также обсуждается вопрос о том, как логические модели могут быть полезны для работы с пациентами в КПТ-подходе, в котором поведение пациентов рассматривается в неотрывной связи с их мыслями.

Хрисипп, изучавший философию стоиков, и в конце концов ставший главой стоической школы в Афинах, выступал за необходимость контролировать эмоции, приводящие к психическим расстройствами или болезнями. Он учил, что должна быть судьба, которую нельзя контролировать, и взывал к признанию вселенной, то есть Бога. Перенося учение стоиков на современный язык КПТ, из этого следует, что клиенту следует принять последствия своей судьбы. В целом, стоики включали в свою теорию три составляющие: философию и логику, наравне с этикой. Хрисипп сделал открытия и в логике, а именно — расширил силлогистику Аристотеля и создал систему логики высказываний, в которой акцент был перенесен с терминов (по Аристотелю) на высказывания.

Логическое обоснование КПТ

Людям было бы легче, если бы они осознали, что все их убеждения, схемы, восприятие и прописные истины могут быть неверны. Проверка своих предположений, изучение обоснованности и функциональности собственных убеждений, а также готовность высказывать альтернативные идеи способствуют позитивной адаптации человека. Ригидное следование убеждению или схеме мира мешает человеку пересмотреть мышление и обрекает его вести себя так, как если бы мир был таким, как он надеется, а не таким, какой он есть. Эллис полагал, что людям станет легче, если они будут гибки в своих убеждениях и готовы отказаться от них при появлении более полезных, логичных и эмпирически последовательных убеждений.

Вот несколько тезисов, которые мы можем проследить как наследие стоиков в современной когнитивно-поведенческой терапии и психотерапии в целом.

1. Вопросы Сократа. Метод обычно предполагал такие стратегии, как вербализация предположений, выявление исключений из общих определений, проведение различия между видимостью и реальностью, подчеркивание двойных стандартов и, конечно же, привлечение внимания к противоречиям.

2. Дихотомия контроля, основа «Руководства» Эпиктета, которая требует проведения четкого различия между тем, что зависит от нас, и тем, что нет, то есть принятия большей ответственности за наши собственные действия, принимая то, что просто происходит с нами.

3. Отделение суждений от событий, которые Шефтсбери назвал «суверенным принципом» стоицизма, и Эллис ввел в область КПТ высказывание «Нас расстраивают не вещи, а наши суждения о них» — сравнимое с процессом, называемым «когнитивным дистанцированием» в подходе Бека.

4. Стоическая внимательность, или просоче (prosoche, внимание), посредством которой стоики поддерживают постоянное внимание к своим собственным произвольным мыслям и действиям и, в частности, к различию между ними и внешними событиями, или автоматическими мыслями, как в двух предыдущих техниках.

5. Стоическое принятие и индифферентность (не апатия, а свобода от иррациональной страсти), то есть внешние события рассматриваются бесстрастно, без привязки к ним сильных ценностей или эмоций.

6. Противопоставление последствий, с помощью которого стоики заранее представляют себе шаги, необходимые для различных направлений действий, и вероятные последствия, как правило, контраст между действиями, руководимыми нездоровыми страстями, и действиями, соответствующими мудрости и добродетели, — сравним с функциональной оценкой или анализом затрат и выгод в КПТ.

7. Отсрочка ответов, с помощью которой стоики ждали бы появления сильных эмоций, таких как гнев или нездоровые желания, естественно, утихли, прежде чем решить, какие действия предпринять в ответ на них — сравнимо с тайм-аутом в управлении гневом.

8. Созерцание Мудреца, рассмотрение достоинств реальных или воображаемых образцов для подражания или того, как они будут вести себя в конкретных ситуациях — сравнимо с методами моделирования в КПТ.

9. Созерцание Смерти, которое принимает различные формы, но считалось фундаментально важным для стоиков, которые стремились принять более философский подход.

10. Взгляд сверху, который также принимает различные формы, но обычно включает в себя изображение событий с высоты птичьего полета, или в космологических терминах, чтобы поместить их в более широкий контекст с точки зрения как пространства, так и времени, что стоики и другие философы сочли ценным как способ умерить сильные желания и эмоции.

11. Созерцание «Здесь и сейчас» — тема, особо подчеркиваемая во всех медитациях Марка Аврелия, которая предполагает сосредоточение внимания на настоящем моменте, отчасти потому, что это составляет наш локус контроля.

12. Объективное представление, или фантазия каталептика, описание или мысленное представление событий в объективных терминах без сильных оценочных суждений или эмоциональной риторики — аналогично декатастрофизированию в КПТ.

13. Предвидение невзгод, praemeditatio malorum, еще одно знаменитое упражнение стоиков, которое включает в себя регулярное воображение (визуализация) различных ситуаций, которых вы боитесь, как будто они уже случаются с вами, таких как изгнание, бедность, болезнь, смерть и т. д., чтобы мысленно отрепетировать более философское отношение к ним (апатию) с помощью некоторых стратегий, упомянутых выше. Это явно напоминает различные стратегии воображаемого воздействия, используемые в КПТ, но, возможно, лучшей аналогией была бы скрытая репетиция когнитивных и поведенческих стратегий совладания в таких подходах, как «Тренинг по прививке от стресса» Д. Мейхенбаума.

14. Запоминание высказываний, примеров которых много в стоических текстах, которым стоики учились бы до тех пор, пока они не были бы «готовы действовать» в сложных ситуациях — сравнимо с использованием копинг карт в КПТ. Например, Марк Аврелий кратко изложил свою философию в «шести греческие словах», переведенные как «вселенная — это перемены; жизнь — это мнение», означают, что материальные вещи изменчивы и преходящи, и что наши ценностные суждения формируют качество нашей жизни.

Одним из приемов терапии в РЭПТ и КПТ в целом рассматривается диспут как инструмент познания и научный способ выведения истины. За время развития РЭПТ было сформулировано много типов диспутов и стиля их ведения. К основным из них относят логический, реалистический, прагматический, рациональную альтернативу, а также стили их ведения, такие как дидактический, сократический, метафорический и юмористический. Логика стала одной из опор в ведении диспутирования, делегируя этот навык и самому клиенту для самостоятельной работы над собой и своими дисфункциональными убеждениями.

Эллис писал: «Искусством логического мышления не так легко овладеть — большинство людей выглядят, как эксперты в алогизме. Типичное самоуничижительное алогичное рассуждение выглядит так:

Но несмотря на большой опыт применения логического диспута в КПТ, он все еще недостаточно теоретически и методологически проработан в современной психотерапевти-ческой теории и практике, что не позволяет многим терапевтам использовать весь его потенциал и не редуцировать его к бесполезному спору с клиентом, который может негативно повлиять на терапевтические отношения и рабочий альянс с ним. На наш взгляд, практикующим специалистам будет полезно понимание основ логики и возможности использования их в своей практике.

— Как, Ктесипп, — вмешался тут Евтидем, — ты считаешь, что возможно лгать?

— Да, клянусь Зевсом, — отвечал тот, — если только я не сошел с ума.

— А в каком случае — если говорят о деле, о котором идет речь, или если не говорят?

— Если говорят, — отвечал тот.

— Но ведь если кто говорит о нем, то он называет не что иное из существующего, как то, о чем он говорит?

— Что ты имеешь в виду? — спросил Ктесипп.

— Ведь то, о чем он говорит, является одним из существующего, отдельным от всего прочего.

— Значит, тот, кто говорит об этом, говорит о существующем?

— Но ведь тот, кто говорит о существующем, говорит сущую правду. Так и Дионисодор, коль скоро он говорит о существующих вещах, говорит правду, а вовсе не клевещет на тебя.

Приведенный выше отрывок иллюстрирует, как оспаривание одного тезиса заменяется другим тезисом. Евтидем использует свои аргументы, чтобы опровергнуть утверждение Ктесиппа о существовании лжи. При этом Евтидем переходит от разговора о предмете, или о том, о чем говорится, к акту «говорения»: «Рассказываешь ли ты то, о чем говоришь, или нет?» Когда происходят такие замены слов, это может остаться незамеченным. Прежде всего, надо обращать внимание на все слова, термины, используемые в диспутах. Здесь Евтидем апеллирует к акту «говорения» и каждый раз дает иное название тому, о чем идет речь. Таким образом, софист намеренно замещает словом объект, акт «говорения» тем, о чем говорится.

Сократ указывает на то, что легко ошибиться и упустить момент, когда оспариваемая мысль заменяется другой, и, как следствие, прийти к неверному выводу. Мы считаем, что КПТ терапевты могут извлечь пользу из урока Сократа. Как только КПТ терапевт начинает использовать логические или функциональные диспуты в ходе своих сессий, он «привязывается» к изначально высказанной клиентом мысли и возвращается к ней каждый раз, когда происходят какие-либо замещения терминов или слов, или отклонения от изначально сформулированной мысли.

Ошибка апелляции к народным мудростям возникает, когда факты, свидетельства, подтверждающие те или иные аргументы приводятся путем апелляции к общественному мнению или общеизвестным знаниям, но не к конкретному авторитетному лицу. Например:

Женщины в вашем возрасте выходят замуж и рожают детей.
Значит, вы должны выйти замуж и родить детей.

Ошибка «пугало» возникает, когда оппонент заменяет первоначальное утверждение (или иначе тезис) тем, которое легче опровергнуть. Показав, что замененное утверждение ложно, он возвращается к исходному тезису и создает впечатление, что он также ложен.

Например, участник диспута утверждает, что эмоция печали является естественной эмоцией для каждого человека. Спорящий с ним заменяет изначальное утверждение (тезис) утверждением о том, что печаль становится причиной проблем у всех людей. Высказанное последним замененное утверждение легко опровергается, и у участника диспута, высказавшего тезис, создается впечатление, что изначальное утверждение тоже ложно.

Ошибка «обращение к силе» возникает, когда оппонент использует угрозы или апеллирует к силе, пытаясь убедить своего собеседника. Например, если вы не придете в офис за 30 минут до начала рабочего времени, вы получите штраф. Поэтому вы должны прийти в офис за 30 минут до начала рабочего дня.

В подобном случае человек, который использует такой аргумент, применяет угрозу вычета некоторой суммы денег независимо от значения понятия «рабочее время», в действительности означающее время работы сотрудника в соответствии с договоренностью. « Обращение к силе» применено для того, чтобы сотрудник пришел в офис за 30 минут до того, как ему предписывается это сделать в соответствии с контрактом.

Ошибка «обращение к ненадлежащему авторитетному источнику» возникает, когда доказательства подкрепляются ссылкой на человека, который на самом деле не является экспертом в данной области. Например, чтобы продемонстрировать доказательства утверждения «Курс валюты не важен для людей», участник диспута ссылается на недавнюю популярную статью, написанную специалистом по производству молочной продукции.

Ошибка ложной причины возникает, когда временная последовательность становится причиной при установлении причинно-следственных связи между двумя состояниями или событиями. В общем виде это звучит как «после этого значит из-за этого». Например, сегодня утром его уволили, потому что на прошлой неделе была принята новая налоговая политика.

Ошибка двусмысленности проистекает из использования одного термина с различным значением, придаваемым ему в одном аргументе. Здесь два разных значения не различаются.

— Кого ты там видишь? — спросил король.
— Никого, — сказала Алиса.
— Мне бы такое зрение! — заметил король с завистью. — Увидеть Никого!

В этом отрывке слово «никто» используется в двух разных значениях. Во-первых, оно используется в значении «никто», а во-вторых, как имя Никто. Такой диалог будет иметь терапевтическое влияние уже не в дидактическом стиле условно выделяемого «логического» диспута, а скорее как метод парадоксальной интенции Франкла в юмористическом стиле диспутирования, которую А. Эллис зачастую использовал в виде техники «доведения до абсурда».

Логический диспут. Что значит рассуждать логически?

У всех нас есть способность здраво рассуждать. Более того, мы общаемся с другими людьми и обмениваемся некоторой информацией. Процесс аргументации включает в себя процесс вывода из известных нам фактов. Аристотель утверждал, что у человеческого мышления должна быть структура. В «Первой аналитике» Аристотель представляет первую логическую протосистему, силлогистику. Силлогизм — это умозаключение, состоящее из трех простых категорических суждений: двух посылок и заключения.

Посылки и заключение должны быть утвердительными предложениями или суждениями, то есть они должны что-то утверждать или отрицать. Например:

Все дети счастливы.
Никакие выходные не являются рабочими днями.
Некоторые родители устали.
Некоторые кошки недружелюбны.

С точки зрения логики как науки, когда мы говорим о том, что что-то является «логичным», мы рассматриваем три логических понятия: термины, суждения и аргументы (силлогизмы в терминах Аристотеля или же умозаключения). Поэтому, в то время как терапевт использует логический диспут, он может подвергнуть сомнению следующее.

Рассуждение построено логически правильно или, другими словами, аргумент обоснованный, когда его заключение с необходимостью следует из его посылок. Определение правильного аргумента таково: если посылки истинны, то вывод должен быть с необходимостью истинным. Неправильный аргумент — это аргумент, из которого при истинных посылках вывод с необходимостью не следует.

Например, этот аргумент является правильным:

Все люди смертны.
Сократ — человек.
Следовательно, Сократ смертен.

Но этот аргумент неправильный:

Все люди смертны.
Все собаки смертны.
Следовательно, все собаки — люди.

Если вы примете мое лекарство, вам станет лучше.
Но вы не принимаете мои лекарства.
Так что вам не станет лучше.

Здесь вывод может быть ложным, даже если обе посылки истинны. Это означает, что аргумент неправильный.

Такой способ приходить к заключению или, говоря языком логики, делать вывод, может даже привести к подобным опасным сценариям:

Если я буду сопротивляться, враг убьет меня.
Но я не сопротивляюсь.
Значит, враг не убьет меня.

Теперь рассмотрим другой аргумент:

Если вы примете мое лекарство, вам станет лучше.
Но вам не становится лучше.
Следовательно, вы не принимали мои лекарства.

Это правильный аргумент: ни при каких обстоятельствах обе посылки истинны, в то время как вывод — ложный.

Однако недостаточно ясно, что здесь означает «логика». Иногда «логика» понимается либо в терминах правил грамматики, а именно правил соединения букв и слов в предложении, либо могут существовать правила соединения мыслей в рассуждении, или закон природы, или социальный закон. Логика как наука о формальных рассуждениях имеет определенные правила, и некоторые из них мы обсудили выше. Логическая теория может служить здесь для того, чтобы помочь выявить неправильность аргумента. Во-первых, все мысли могут быть записаны отдельными строками:

Если ваши друзья смотрят на вас свысока, значит, они наблюдают за вами со стороны.
Если они наблюдают за какими-то вашими частями, то делают вывод, что эти части плохие.
Если эти части плохие, тогда вы полностью никуда не годитесь.

Терапевт может продемонстрировать логически обоснованные рассуждения:

Если ваши друзья смотрят на вас свысока, значит, они наблюдают части вашего тела.
Ваши друзья смотрят на вас свысока.
Значит, они наблюдают за вашими частями тела.

Другими словами, единственный верный вывод, который можно сделать из данных посылок, заключается в том, что «Друзья наблюдают за вами», и ничего не говорится о том, что вы «плохие».

Диалог между терапевтом и клиентом сам по себе играет решающую роль в возвращении пациента к нормальным способностям к рассуждению. Диалог раскрывает новые знания в результате ответов на вопросы, которые используются для подтверждения фактов, уже известных терапевту.

Стандартная модель КПТ рассматривает взаимовлияние между поведением, мышлением и эмоциями. Существует взаимосвязь между тем, что люди думают, и тем, как они действуют, то есть конкретная мысль вызывает эмоциональную реакцию, которая приводит к соответствующему поведению. Во время терапии КПТ терапевт оспаривает мысли клиента, используя различные методы. В этом разделе мы обсуждаем диспутирование иррациональных убеждений посредством сократического вопрошания с использованием логического диспута. Это предполагает, что терапевт посредством информации, полученной из ответов клиента, продемонстрирует иррациональность его или ее убеждений. Таким образом, основная стратегия, которую мы обсуждаем, — это стратегия «вопрос-ответ», используемая терапевтом.

Мы предлагаем избегать самого слова «логика», поскольку это может привести к недоразумениям. Понятие «логики» может быть понято терапевтом и клиентом по-разному. Существуют определенные логические связки, такие как «если», «тогда» и «или», «нет». Эти логические связки помогают перейти от «Идет снег» до «Снега нет»; от «Идет снег», «Температура ниже 0» до «Если идет снег, то температура ниже 0».

В приведенном выше примере — от «Ваши друзья смотрят на вас свысока», «Они наблюдают за вами» до — «Если ваши друзья смотрят на вас свысока, то они наблюдают за вами».

Мы предлагаем следующий вопрос, который терапевт мог бы использовать вместо «Логично ли это?», — «Действительно ли «тогда-часть» следует из «если-части»?».

Таким образом, мы переключаем внимание на причинно-следственные связи между «Твои друзья смотрят на тебя свысока» и «Они считают, что в тебе есть что-то плохое».

Действительно ли то, что «Они считают, что в тебе есть что-то плохое» следует из того, что «Твои друзья смотрят на тебя свысока»?

Теперь очевидно, что клиент делает вывод на другой основе: он ошибочно переходит от «смотрят на вас свысока» к «вы плохой».

Заключение

В статье мы остановились на важнейших типах взаимоотношений между наукой логикой и когнитивно-поведенческой психотерапией. В связи с этим мы выделяем первый тип — софистический, когда аргументы используются для доказательства или опровержения некоего тезиса и, вместе с тем, применяются различные стратегии (во временя Древней Греции данный современный термин не использовался) разоблачения софизмов. Этот тип взаимоотношений между логикой и КПТ относится к короткому историческому периоду до развития первой логической протосистемы, когда мысль рассматривалась в связи с рассуждениями и доказательствами существования или не существования различных сущностей и явлений. Именно Сократ стал тем мыслителем, который разоблачал софистов, используя свой метод поиска нового знания, путем задавания вопросов своим собеседникам. Как мы обсуждали выше в статье, сократовский метод широко используется в современной психотерапии.

Далее, второй тип взаимоотношений — аристотелевский. Мы отмечали ранее, что Аристотель выделил и описал заблуждения человеческого разума, которые имеют современные названия. Мы описали самые наиболее часто встречающиеся в практике психотерапевтов заблуждения, которые принято называть когнитивный искажения на языке КПТ-специалистов. Авторы подчеркивают, что Стагирит представил первую логическую протосистему под названием силлогистика, которая определила некоторые законы мышления, согласно которым несколько мыслей связываются между собой. Следует отметить, что сам Аристотель не вводил понятие «логика», а называл свою теорию как «диалектика», так и «аналитика». Мы привели примеры того, как силлогизмы могут использоваться в психотерапевтической практике для выявления неправильных рассуждений клиентов, нелогично построенных ими выводов.

Наконец, третий тип взаимоотношений — причинно-следственный. Мы предложили оказаться от использования слова «логика» при применении логического диспута в психотерапевтических сессиях. В статье приведено обоснование выявления причины и следствия в определенной мысли клиента, которую терапевт диспутирует совместно с клиентом в ходе психотерапевтической сессии.

В данной статье проанализированы этапы становления взаимоотношений между наукой логикой и КПТ. Мы отметили, что логика оказала влияние на формирование базовых концепций КПТ и стала одним из инструментов, помогающих сформировать метапозицию и критическое мышление. Авторы статьи подчеркивают значимость логики выявления когнитивных искажений, иррациональных убеждений, диспутировнания мыслей, а также дальнейшего развития КПТ.

Ошибки научения

В этом отношении показательно высказывание одного из инициаторов Реформации и основоположника протестантизма Мартина Лютера: «Мы не можем запретить птицам пролетать над нашей головой, но мы не позволим им садиться нам на голову и вить на ней свои гнёзда. Подобно этому мы не можем запретить дурным мыслям иногда приходить к нам в голову, но мы должны не позволять им гнездиться в нашем мозгу». Однако таких результатов можно добиться только за счёт системного и последовательного формирования полезных привычек мышления и поведения в противовес «устаревшим» неадаптивным и дисфункциональным стратегиям. Действительно, если инсайт-ориентированные теории исходят из представлений о том, что одного инсайта достаточно для достижения катарсиса и решения проблем, то когнитивно-поведенческая психотерапия опирается на теории научения, согласно которым любые эмоциональные расстройства являются следствием ошибок этого самого научения. Это означает, что человек сам научается, например, тревожиться, злиться, депрессировать, и что он сам может переучиться и перестать доводить себя до этих нездоровых эмоциональных состояний, для чего требуются не только осознания, но и практическая выработка новых, более реалистичных, рациональных и полезных навыков и привычек мышления и поведения. Как пишут Д. Добсон и К. Добсон, «чтобы происходили настоящие изменения, должны решаться существующие в реальной жизни проблемы: их мало просто осознать – необходимо начать вести себя иначе».

Рефлексия и метапозиция

Хорошая новость состоит в том, что, как замечает А. Бек, если у человека хватило уровня когнитивной сложности для создания тех или иных эмоциональных проблем, то его точно хватит и для их решения. Как подчёркивает врач-психотерапевт, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии Д. В. Ковпак, осознанность (в широком смысле – как рефлексия2 и метапозиция3), вне всякого сомнения, поможет человеку в результате самонаблюдения заметить стереотипные правила мышления и поведения, посредством которых он на регулярной основе организует себе страдания и эмоциональные проблемы, и увидеть за беспокоящим его симптомом закономерности и причинно-следственные связи, а не «плохую карму», «сглаз», «порчу», «несправедливость» и прочие магические объяснения дискомфортных симптомов и состояний. При этом крайне важно, что, как пишет Дж. Бек, «целью когнитивно-поведенческой терапии не является избавление от негативных эмоций; истинная цель – снизить их дисфункциональное выражение».

Опасность и возможность

Важно понимать, что эмоциональные расстройства зачастую предстают следствием системного кризиса, который на самом деле является вполне закономерным явлением, учитывая накопившиеся проблемы, которые человек упорно игнорировал долгое время. Как пишет Д. В. Ковпак, эмоциональные расстройства возникают тогда, когда «человек живёт не той жизнью, которой хотел бы жить; следует не тому выбору, о котором мечтал, и, отрекаясь от самого себя, компенсирует всё это перегрузкой и отвлечением». Однако кризис – не конец света: в китайском языке слово «кризис» складывается из двух иероглифов, первый из которых означает «опасность», а второй – «возможность». И когнитивно-поведенческая психотерапия дарует человеку возможность осознать, какие дисфункциональные мысли и иррациональные верования заставляют его жить не так, как он хочет, и отказываться от своих целей, ценностей, интересов и потребностей. В этом отношении главной задачей когнитивно-поведенческой психотерапии является оказание помощи человеку в осознании и решении его проблем, в связи с чем сам процесс психотерапии, как замечает Д. В. Ковпак, можно представить как перевод с языка проблем на язык их решения.

Сам себе психотерапевт

При этом люди достигают необходимых изменений всегда самостоятельно, и часто сама жизнь помогает им в этом, однако благодаря психотерапии процесс изменений может стать более осознанным и глубоким. Важно понимать, что психотерапевт выполняет роль проводника и катализатора желаемых человеком изменений в жизни, поддерживая человека в осознанном выборе, системном формировании и тренировке более функциональных привычек мышления и поведения, но при этом не привязывая его к себе раздачей советов и выдачей готовых решений. Напротив, в процессе терапии психотерапевт постепенно делегирует человеку всё больше ответственности за его эмоциональное состояние, поведенческие выборы и жизнь в целом, что человек зачастую воспринимает, вежливо говоря, без особого энтузиазма, ведь, как выясняется, для улучшения качества жизни важно самому прикладывать немалые усилия. Конечно, можно выдать человеку молоток «золотой» техники, но с таким инструментом он будет видеть вокруг лишь гвозди, поэтому психотерапевт даёт человеку не рыбу, а удочку. И это позволяет человеку со временем становиться самому себе психотерапевтом и обходиться без помощников, в чём и состоит одна из задач когнитивно-поведенческой терапии.

Сотрудничество и равноправие

Важно заметить, что сами терапевтические отношения в когнитивно-поведенческом подходе носят характер сотрудничества, где терапевт и клиент являются равноправными участниками и партнёрами, что отличает этот подход от вертикальных отношений по типу «врач-пациент». Можно сказать, что когнитивно-поведенческая терапия – это, по сути, терапия, которую человек проводит сам с собой при посредничестве терапевта (рис. 1).


ДМИТРИЙ КОВПАК КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ТРЕВОГИ И СТРАХА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 1. Три исторических вида психотерапии

«Головой я всё понимаю»

Однако в подавляющем большинстве случаев человек приходит к психотерапевту, скорее, за психологическим консультированием, чем за психотерапией. Иными словами, человек чаще всего хочет изменить внешние обстоятельства, вместо того чтобы последовательно и систематически работать над собственным неадаптивным мышлением и поведением. В этом отношении нельзя не вспомнить экзистенциального философа М. Хайдеггера, выделявшего неподлинную и подлинную заботу: если в первом случае мы лишь принимаем проблемы человека на себя, то во втором – помогаем ему выбрать себя и принять ответственность за свою жизнь, не сажая на иглу советов, которые часто и жаждет услышать от психотерапевта человек, чтобы не брать ответственность на себя. К тому же, как замечает Д. В. Ковпак, преодоление проблем возможно только в том случае, если человек сменит режим «я в курсе» на осознанные действия, однако если человек говорит: «Головой я всё понимаю», то это зачастую форма защиты. Посему непременно возникает вопрос: «Если ты всё понимаешь, то что конкретно (в связи с этим пониманием) ты уже делаешь по-другому?» Как подчёркивает Д. В. Ковпак, типичная фраза клиентов «Головой я всё понимаю» не устраивала даже Фрейда, который по этой причине и начал искать источники проблем глубже – в бессознательном.

Дидактический подход

Когнитивно-поведенческая терапия осуществляется по законам дидактики – посредством перехода от общего (жалоб, проблем и запроса человека) к частному (анализу мыслей как маршрута к дисфункциональным эмоциональным, телесным и поведенческим реакциям), а затем – снова к общему (осознанию закономерностей собственного функционирования). Равным образом по законам дидактики в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии происходит обучение человека новым навыкам мышления и поведения: решение простых для человека задач становится моделью для преодоления более сложных проблем за счёт выработанных на предыдущих этапах обучения навыков. Такой дидактический подход способствует усилению доверия человека и к психотерапии, и к собственным возможностям за счёт последовательного достижения положительных результатов, становящихся позитивным подкреплением, мотивирующим человека на дальнейшую работу над своим мышлением и поведением. Благодаря тому, что в процессе психотерапии человек самостоятельно обучается новым навыкам, и становится возможным вышеупомянутое делегирование ответственности и становление человека психотерапевтом самому себе, ведь, как отмечает Д. В. Ковпак, независимо от количества встреч с психотерапевтом человеку предстоит провести десятки (а то и сотни) психотерапевтических сессий с самим собой, что и обуславливает краткосрочность когнитивно-поведенческой терапии.

Продолжительность терапии

Когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее непродолжительным по времени методом психотерапии. Количество сеансов в рамках краткосрочного формата терапии, направленного на преодоление симптомов, обычно занимает порядка 8—16 встреч с когнитивно-поведенческим терапевтом. После этого по согласованию с человеком работа может продолжиться с целью более глубоких изменений мышления, что является важным для нивелирования рисков рецидива – повторного возвращения симптоматики. Действительно, для более тщательной проработки более глубоких убеждений или же для решения более серьёзных проблем и фундаментальных задач количество регулярных психотерапевтических сессий может быть более значительным, а сама психотерапия может длиться больше года. При этом важно понимать, что, как подчёркивает Д. В. Ковпак, сразу проработать глубинные убеждения человека или разрешить фундаментальные экзистенциальные проблемы без предварительной работы на более поверхностных уровнях (в том числе и на уровне беспокоящего человека симптома) в большинстве случаев не представляется возможным. В этой связи часто задаваемый клиентами вопрос «Сколько мне потребуется сессий для решения моей проблемы?» во многом исходит из иллюзий, поскольку никто не может знать точных сроков терапии, а на вопрос «Долго ли ждать результатов?» напрашивается ответ: «Если ждать, то долго».

Психотерапия – как ремонт

Как замечает Д. В. Ковпак, на сегодняшний день критерии завершения психотерапии размыты во всех направлениях, поскольку, как говорится, нет пределов совершенству и личностному саморазвитию (как в известной шутке: «Психотерапия – как ремонт: её невозможно закончить, можно только приостановить»). Действительно, если человек не изменит свои дисфункциональные привычки мышления и поведения, не откажется от морочащих голову иррациональных верований, не осознает и не разрешит актуальные жизненные проблемы, ему будет сложно поддерживать гармонию между различными сферами своей жизни и улучшить её качество. Согласно американской пословице, в критической ситуации человек не поднимается до уровня своих ожиданий, а падает до уровня своей подготовки. Поэтому терапия завершается постепенно: после основного курса психотерапии человек получает возможность на протяжении нескольких месяцев посещать дополнительные (так называемые бустерные) сессии, что является его свободным и ответственным выбором. По мысли Д. В. Ковпака, та же лимитированность психотерапевтической сессии (45—60 минут), имеет и философский смысл, ведь сеанс, как и сама жизнь, ограничен по времени, что может являться фактором повышения уровня осознанности и ответственности человека.

ГЛАВА 2. О СНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯКОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В истории развития когнитивно-поведенческого направления психотерапии можно выделить три основных этапа, на каждом из которых в фокусе исследования находились разные феномены человеческой психики. Итак, три «волны» когнитивно-поведенческой терапии можно представить следующим образом:

– первая «волна» – исследование поведения и возможностей его модификации: классическое реципрокное обусловливание (И. П. Павлов, Дж. Уотсон); оперантное обусловливание (Б. Скиннер) и др.;

– вторая «волна» – исследование мышления и возможностей его модификации (сближение поведенческих и когнитивных подходов): когнитивно-поведенческая модификация (Д. Мейхенбаум); рационально-эмоционально-поведенческая терапия (А. Эллис); когнитивная терапия (А. Бек); социальное научение (моделирование) (А. Бандура); терапия реальностью (У. Глассер); краткосрочная мультимодальная терапия (А. Лазарус) и др.;

– третья «волна» – фокус на эмоциях, отношениях, ценностях, смыслах, принятии и осознанности: когнитивная терапия, основанная на осознанности (З. Сигал, М. Уильямс); метакогнитивная терапия (А. Уэллс, Д. Кларк); терапия принятия и ответственности (С. Хейс); диалектико-поведенческая терапия (М. Линехан) и др.

Некоторые исследователи говорят о целесообразности появления четвёртой «волны» когнитивно-поведенческой терапии в силу актуальной тенденции к концептуальному синтезу различных направлений и транстеоретической психотерапии.

Основные течения когнитивно-поведенческой терапии третьей «волны»

Нельзя не упомянуть о наиболее важных и известных течениях когнитивно-поведенческой психотерапии третьей «волны» (ограничимся их перечислением с указанием основных представителей каждого направления):

– когнитивная терапия, основанная на осознанности (mіndfulness based cognitive therapy) – З. Сигал, М. Уильямс;

– основанная на осознанности редукция стресса (mindfulness based stress reduction) – Дж. Кабат-Зинн;

– терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy) – С. Хейс;

– диалектико-поведенческая терапия (dialectical behavior therapy) – М. Линехан;

– схематерапия (schema therapy) – Дж. Янг;

– метакогнитивная терапия (metacognitive therapy) – А. Уэллс, Д. Кларк;

– функционально-аналитическая терапия (functional analytic psychotherapy) – Р. Кохленберг, М. Тсаи;

– самоменеджмент-терапия (self-management/self-control therapy) – Ф. Кэнфер, Г. Райнеккер, Д. Шмельцер;

– личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия – Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков.

Родственные когнитивно-поведенческой терапии направления

Среди родственных, близких по духу когнитивно-поведенческой терапии подходов можно выделить стресс-прививочную терапию (метод «прививки против стресса») Д. Мейхенбаума, терапию фиксированных ролей (теорию личностных конструктов) Дж. Келли, а также мультимодальную терапию А. Лазаруса (рис. 2).


ДМИТРИЙ КОВПАК КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ТРЕВОГИ И СТРАХА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 2. Три родственных когнитивно-поведенческой терапии направления

Самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Однако самыми популярными и фундаментальными школами в рамках когнитивно-поведенческого подхода являются рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия А. Эллиса, когнитивная терапия А. Бека и терапия реальностью (теория выбора) У. Глассера (рис. 3).


ДМИТРИЙ КОВПАК КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ТРЕВОГИ И СТРАХА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 3. Три самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии

Принципиально важно озвучить три базовых положения когнитивно-поведенческой психотерапии в предельно ёмком и концентрированном виде:

– мысли влияют на эмоции и поведение человека;

– человек может отслеживать свои мысли и имеет возможность работать над их изменением;

– желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто путём изменения мышления.

В более развёрнутом виде сформулирован квартет базовых постулатов рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) А. Эллиса, наглядно отражающих суть когнитивно-поведенческого подхода в целом:

– сферы мышления, эмоций и поведения взаимосвязаны, и поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, важно воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения;

– в основе патологического нарушения эмоций лежат так называемые иррациональные верования (дисфункциональные убеждения, или когнитивные искажения);

– сформировавшиеся иррациональные верования представляют собой самоподдерживающиеся автономные структуры, но механизмы, которые поддерживают их в настоящем, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому важно фокусироваться больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого;

– иррациональные верования могут быть идентифицированы и изменены, что, собственно, и является главной целью психотерапии.

Ключевая переменная


ДМИТРИЙ КОВПАК КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ТРЕВОГИ И СТРАХА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 4. Ключевая переменная

Основные когнитивные процессы

Понимаемая предельно широко, ключевая переменная в виде мыслей и убеждений (В) также включает в себя представления, мнения, установки, идеи и взгляды человека (рациональные и иррациональные) по поводу активирующего события (А), ведущие к эмоциональным, телесным и поведенческим следствиям (С). При этом среди всех когнитивных процессов (В) можно выделить три основных – интерпретация, атрибуция и антиципация:

– интерпретация – придание субъективного значения внешним событиям;

– атрибуция – оценка наиболее вероятных причин произошедших в прошлом событий;

– антиципация – ожидание как оценка вероятности осуществления тех или иных событий в ближайшем или далёком будущем.

Вторичные нарушения

Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В′), приводящие к вторичным эмоциям (С′). В этом случае вторичным событием (А′), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В′), что приведёт к вторичной эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С′). В этом примере вторичным событием (А′) является изначальная эмоция тревоги (С). Естественно, что вторичные мысли (В′), приводящие к вторичным эмоциям (С′), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А′). Например, учащённое сердцебиение (С=А′), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B′), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С′). Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А′), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B′), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С′) (рис. 5).


ДМИТРИЙ КОВПАК КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ТРЕВОГИ И СТРАХА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 5. Вторичные нарушения

Взаимоусиление мыслей и эмоций

Необходимо также заметить, что эмоции (С), вызываемые мыслями (B), могут усиливать веру в исходные мысли (B) и отчасти способствовать возникновению новых мыслей (В′). В свою очередь, появившиеся новые мысли (В′) могут усиливать изначальную эмоцию (С) и приводить к вторичной эмоциональной реакции (С′) и т. д. Например, эмоция тревоги (С), вызываемая мыслью «Я завалю экзамен» (B), усиливает веру в исходную мысль (В) за счёт так называемой эмоциональной аргументации («Если я тревожусь об экзамене, значит вероятность провала выше») и отчасти обуславливает возникновение вторичной мысли – «Я ни на что не способен» (В′). А вторичная мысль «Я ни на что не способен» (В′) обострит изначальную тревогу (С) и породит вторичную эмоцию подавленности (С′) и т. д. Помимо этого, у человека могут возникать как мысли о мыслях (вторичные мысли) (В′), так и эмоции по поводу эмоций (так называемые мета-эмоции) (С′). В последнем случае человек может, например, тревожиться из-за тревоги и испытывать вину по поводу гнева, что нередко ведёт к более серьёзным проблемам, чем изначальные негативные эмоции (рис. 6).


ДМИТРИЙ КОВПАК КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ТРЕВОГИ И СТРАХА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 6. Взаимовлияние мыслей и эмоций

Азбука жизни

Основоположник рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) А. Эллис подчёркивал, что формула А-В-С (activating event – beliefs – consequences), объясняющая способ восприятия человеком действительности и проясняющая источник его эмоционального стресса, проста для понимания, как азбука, и в этой связи доступна для освоения каждому человеку. Продолжение этой буквенной формулы отображает не менее понятные шаги для преодоления дисфункциональных реакций и улучшения качества жизни: D (disputations) – диспутирование иррациональных верований (создающих дисфункциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции); E (effective beliefs) – эффективные рациональные утверждения (формулирующиеся в результате оспаривания иррациональных верований); F (functional feelings) – функциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции (являющиеся следствием эффективных рациональных утверждений); G (goals) – значимые для человека цели и желаемые результаты (достигающиеся на основе рациональных утверждений и функциональных реакций)6. При этом формула А-В-С является диагностической, поскольку отражает механизм формирования дисфункциональных реакций, в то время как её продолжение (D-E-F-G) представляет собой терапевтические шаги для снижения избыточных реакций и достижения значимых целей (как внутри конкретного активирующего события (краткосрочные), так и в жизни в целом (долгосрочные)) (рис. 7).


ДМИТРИЙ КОВПАК КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ТРЕВОГИ И СТРАХА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Рис. 7. Азбука РЭПТ А. Эллиса

Оцените статью
Избавиться от тревоги