тревожные расстройства

Тревога — это термин, часто используемый для обозначения чувства опасения, боязни, неловкости или подобных неприятных эмоций. Тревога по признакам определяет влияние организма с течением времени и в разных ситуациях, тогда как тревога по состоянию является реакцией или адаптацией к данной ситуации. Тревогу можно отличить от страха, как биологически, так и поведенчески.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Частота развития тревожных расстройств в течение жизни в США составляет около 34%; они часто являются хроническими и значительно ухудшают качество жизни и функционирование человека.

ВЫВОДЫ И ЗНАЧИМОСТЬ. В США тревожные расстройства в течение жизни затрагивают примерно 34% взрослых и связаны со значительными страданиями и ограничениями. Лечение тревожных расстройств первой линии включает когнитивно-поведенческую терапию, СИОЗС, такие как сертралин, и СИОЗСН, такие как венлафаксин пролонгированного действия.

Рисунок. Дифференциальная диагностика, оценка и терапия тревожных расстройств.

Таблица 1 в PDFТаблица 1. Краткие инструменты скрининга тревожных расстройств, оцениваемые пациентами в первичной медицинской помощи.

Таблица в 2 PDFТаблица 2. Фармакотерапия при тревожных расстройствах

Таблица 3 в PDFТаблица 3. Обзор фармакологической терапии тревожных расстройств

Таблица 4 в PDFТаблица 4. Психотерапия и дополнительные медицинские вмешательства при тревожных расстройствах

В США в течение жизни тревожные расстройства затрагивают примерно 34% взрослых и связаны со значительными страданиями и ограничениями. Лечение тревожных расстройств первой линии включает КПТ, СИОЗС, такие как сертралин, и СИОЗСН, такие как венлафаксин пролонгированного действия.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Введение

Сходящиеся теории и данные клинической психологии и сравнительной неврологии предполагают, что страх можно рассматривать как эмоцию с отрицательной валентностью, которая кратковременна, сосредоточена на настоящем, возникает в ситуациях конкретной угрозы и помогает избежать. Тревога, с другой стороны, является эмоцией с отрицательной валентностью, которая характеризуется устойчивым повышенным возбуждением в ответ на неопределенность, таким образом, ориентирована на будущее и помогает в защитном подходе или оценке риска. И тревога, и страх являются эмоциями, испытываемыми всеми людьми, и могут служить адаптивными для формирования решений и моделей поведения, связанных с выживанием организма. Однако, когда страх и тревога чрезмерны, или патологичны, или вызваны ненадлежащим образом, они образуют основу различных тревожных расстройств. Как показано в таблице 1, некоторые тревожные расстройства, такие как генерализованное тревожное расстройство (ГТР) или обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), характеризуются чрезмерной тревожностью, как определено выше. Однако другие тревожные расстройства характеризуются, по крайней мере частично, чрезмерным и неуместным страхом, таким как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), специфические фобии и социальное тревожное расстройство. Таким образом, важно понимать нейробиологию как тревоги, так и страха, чтобы получить всеобъемлющую картину физиологической основы тревожных расстройств.

Тревожные расстройства

У каждого третьего человека в течение жизни разовьется одно из тревожных расстройств, описанных в таблице 1, причем распространенность в течение жизни по меньшей мере в два раза выше у женщин. Кроме того, у людей может наблюдаться одно или несколько сопутствующих тревожных расстройств, а тревожные расстройства с высокой вероятностью могут сочетаться с другими психическими заболеваниями, такими как тяжелое депрессивное расстройство, психоз, мания и расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами. Несколько непсихиатрических расстройств также связаны с тревожными расстройствами, и к ним относятся гипертиреоз, болезнь Кушинга и пролапс митрального клапана. Таким образом, тревожные расстройства являются одним из наиболее распространенных психических расстройств, создающим огромное личное, экономическое и социальное бремя.

Таблица 1.

Основные классы тревожных расстройств.

Цели текущего обзора

Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога может привести к развитию физических симптомов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение состоит из поведенческой терапии и приема лекарственнных препаратов, как правило, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Некоторое беспокойство является нормальным аспектом развития, как, например, в следующих случаях:

Такие трудности не должны рассматриваться в качестве доказательств расстройства. Однако, если проявления тревоги становятся настолько сильно выраженными, что значительно ухудшают социальное функционирование или вызывают серьезные проблемы и/или реакцию избегания, то должна проводится оценка наличия тревожного расстройства.

Тревожные расстройства, которые могут возникнуть у детей и подростков включают

Клинические проявления

Пожалуй, наиболее распространенным проявлением тревожного расстройства у детей и подростков является отказ от посещения школы. Это понятие в значительной степени вытеснил термин «страх школы». Актуальный страх школы развивается чрезвычайно редко. Большинство детей, которые отказываются идти в школу, вероятно имеют сепарационную тревогу, социофобию, паническое расстройство или их комбинации. Некоторые имеют специфические фобии. Возможность того, что ребенок подвергается издевательствам в школе, также должна быть рассмотрена.

Некоторые дети непосредственно жалуются на наличие тревоги, описывая ее с точки зрения беспокойства, например: «Я боюсь, что никогда не увижу тебя снова» (сепарационная тревога). Или: «Я беспокоюсь, что дети будут смеяться надо мной» (социофобия). Однако большинство детей описывают свой дискомфорт с точки зрения соматических жалоб: «Я не могу пойти в школу, потому что у меня болит живот». Эти дети часто говорят правду, потому что у детей с тревогой часто развиваются расстройство желудка, тошнота, головные боли и проблемы со сном. Несколько долгосрочных проспективных исследований подтверждают, что у многих дети с соматическими жалобами, особенно болями в животе, есть тревожное расстройство, являющееся первичным.

Для оценки могут использоваться различные шкалы. Доступно несколько утвержденных шкал: скрининговая панель связанных с тревожностью нарушений у детей SCARED , Шкала тревожности у детей Спенса SCAS , Шкала оценки тревоги у детей дошкольного возраста PAS и Опросник генерализованного тревожного расстройства-7 GAD-7 .

Физические симптомы, которые вызывают беспокойство у детей, могут осложнить оценку. У многих детей тщательное тестирование на соматические расстройства проводится до того, как клиницисты подозревают тревожное расстройство.

При экспозиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) дети систематически подвергаются воздействию провоцирующих тревогу ситуаций в градуированной манере. Помогая детям остаться в провоцирующей тревогу ситуации (меры профилактики), терапевт позволяет им постепенно терять чувствительность и испытывать меньше беспокойства. Поведенческая терапия наиболее эффективна, когда опытный терапевт, осведомленный о развитии ребенка, индивидуализирует эти принципы.

Прогноз при тревожных расстройствах у детей зависит от тяжести, доступности грамотного лечения и устойчивости ребенка. Многие дети борются с симптомами тревоги в зрелом возрасте. Тем не менее, при раннем лечении многие дети учатся контролировать свою тревогу.

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

«Не знаю, что чувствую» или «Я ничего не чувствую» — очень распространенный запрос при обращении к психологу. Чаще всего он говорит не о холодности, а о подавленных и невыраженных эмоциях. Оттенков чувств очень много, и за очевидным вариантом могут скрываться более сложные и важные переживания. Разбираемся, как ориентироваться в палитре эмоций и зачем вообще различать оттенки.

Почему разбираться в эмоциях трудно?

Смешанные чувства. Многие из нас затрудняются сказать, что чувствуют, и очень часто очевидный вариант — не самый точный. Представьте, что на вас накричали на работе, и вы ужасно злитесь. Но если копнуть глубже, может оказаться, что это не просто гнев — вы стараетесь подавить страх, что вас уволят. В таком случае никакие способы справляться со злостью не помогут, потому что они не затрагивают основной триггер.

Запрет на эмоции в детстве. Если родители не очень хорошо умеют управляться с сильными чувствами, обычно они запрещают их проявления и детям.

В результате ребенку негде научиться слышать себя и регулировать свои эмоции. Тогда во взрослом возрасте человек скорее будет пытаться подавить свои чувства, чем проанализировать их.

Зачем разбираться в эмоциях?

Осведомленность. Есть данные, что даже если просто правильно назвать эмоцию — это само по себе уже снижает интенсивность переживания. Такая вот «магия имени».

Устойчивость. Те, кто различают свои чувства более четко, менее склонны к неадаптивным копинг-стратегиям. Это значит, что они, скорее всего, не будут пытаться заглушить боль селфхармом или «заливать» ее алкоголем. Также они легче переживают тревожные и депрессивные расстройства.

Эффективность. Расширенный эмоциональный «словарь» позволяет работать с причиной, а не следствием негативных переживаний, что гораздо эффективнее.

Саморегуляция. Чем лучше люди понимают, что чувствуют, тем проще вернуться в стабильное состояние, когда «волна» эмоций накрывает и тело выдает стресс-реакции.

Не разбираться — вредно. Правда вредно.

Исследования показывают: если люди не осознают свои эмоции и не справляются с ними, их самочувствие хуже, и у них больше физических симптомов стресса — например, чаще болит голова.

За избегание своих чувств приходится платить высокую цену. Подавляя их, мы подавляем и свой иммунитет, что может вызывать целый спектр физиологических последствий — от головокружения до болезней. На психологическом уровне это тоже работает в минус. Можно повлиять на то, как внешне выражаются эмоции, но не на внутренний опыт. Проще говоря, подавление не прогоняет эмоции, они остаются внутри, причиняя еще больше боли.

Что вообще такое эмоции?

Чувства и эмоции нередко используются в речи как синонимы, но с точки зрения науки это не одно и то же.

Эмоция — интенсивное, но краткое переживание. У нее есть четкая и конкретная причина. То есть это реакция на стимул, причем мгновенная и на физическом уровне — например, если мы пугаемся, ускоряется сердцебиение. Это бессознательная реакция — именно поэтому ее невозможно контролировать, то есть «отключить» эмоции нельзя.

Чувства — вторая и более сложная ступень: это то, как мы переживаем эмоции внутри себя; то, какое значение наш мозг придает эмоциональному опыту. Например, «Мне страшно» — это эмоция, а «Мне страшно, потому что партнер меня бросит, и я останусь в одиночестве» — чувство, которому уже «приписано» значение. Это уже уровень, где возможна и важна осознанность — способность понимать, что именно мы чувствуем и почему.

Чувства зависят от нашего восприятия ситуации. Именно поэтому одни и те же эмоции могут приводить к разным чувствам. Для описания чувств мы можем использовать названия эмоций («Я испытываю грусть») или аналогии («Камень на сердце»). Интенсивность эмоции мы тоже определяем по-разному. Один и тот же гнев для кого-то может быть простым раздражением, а для кого-то — «красной пеленой» перед глазами.

Сколько всего эмоций?

Чтобы определить эмоциональный спектр, ученые предпринимали попытки классификации. Они старались выделить базу — основные эмоции, которые затем, как цвета, смешиваются между собой, образуя более сложные.

«Базовой палитрой», от которой отталкивались ученые, принято считать радость, злость, отвращение, страх, грусть и удивление. Но это далеко не исчерпывающий набор. Например, Роберт Плутчик добавлял к «Большой шестерке» доверие и предвкушение. Пол Экман, доказавший, что мимические выражения эмоций универсальны для всех людей, считал, что базовым также является презрение. Кэррол Изард выделял двенадцать эмоций: его интерпретация отличается тем, что в «базу» включены, например, вина и стыд. А в исследовании 2017 года основных эмоций выделено вообще 27.

Сейчас большинство ученых, изучающих эмоции, сходятся в том, что основных эмоций пять — это злость, страх, отвращение, печаль и радость. Каждая из них включает в себя определенные состояния, триггеры, действия и настроения. Это следует из опроса Экмана, который он провел среди 149 специалистов по эмоциям с наибольшим количеством публикаций по этой теме.

Какая это эмоция?

На основе научных исследований было создано несколько инструментов, помогающих ориентироваться в оттенках эмоций и находить нужный.

Колесо эмоций («Цветок чувств»)

Создатель: Роберт Плутчик

Как работает: навигатор по эмоциям в зависимости от их интенсивности. В центре — эмоции в крайнем проявлении (аффекты), средний круг — базовые чувства, внешний — более сложные. Дальше от центра — ниже интенсивность, и у каждого чувства есть свой антипод.

Пример: Восхищение — доверие — принятие

Отвращение — неудовольствие — скука.

Создатель: неизвестен (существует множество вариантов)

Как работает: представляет собой список основных эмоций и их оттенков в различной степени. Таблица чувств помогает классифицировать эмоциональные состояния и понимать, к какой группе они относятся.

Пример: «Я цепенею, когда думаю об этом, — кажется, мне страшно»

Это далеко не полный список эмоций, так как человеческий опыт и выражение эмоций чрезвычайно богаты и многообразны. Кроме того, каждый человек может воспринимать и переживать эти эмоции в индивидуальном контексте, что делает список эмоций гораздо более обширным и сложным.

Создатель: Пол Экман (спонсор проекта — Далай-лама)

Как работает: интерактивный проект для развития эмоциональной осознанности. Цель — помочь разобраться с тем, что триггерит сложные переживания и научиться находить для них конструктивный выход. Атлас не только предлагает познакомиться с пятью основными эмоциями, но и изучить стратегии для преодоления негативных чувств, которые они могут вызывать.

Как распознавать свои эмоции?

В некоторых ситуациях трудно определить, что чувствуешь, просто глядя на «палитру» эмоций, особенно если переживания очень сильные и острые. Чтобы разобраться с этим, можно задать себе следующие вопросы:

У каждой эмоции есть характерные физические проявления. Ученые даже составили «тепловую» карту тела, указав, где и как именно мы ощущаем то или иное эмоциональное состояние.

Вот некоторые признаки базовых эмоций:

Злость: учащенное дыхание, щёки горят, кулаки сжимаются

Грусть: тяжесть в груди, подступают слезы

Страх: повышенное сердцебиение и потоотделение, трудно дышать

Отвращение: замедление сердцебиения, тошнота

Радость: «распирающее» ощущение в груди, прилив тепла

Мысли тоже могут подсказать, что вы испытываете.

Злость: «Это нечестно!», «Ну, я им покажу!»

Грусть: «Почему все всегда так заканчивается?», «Мне так жаль»

Страх: «Кажется, это плохо кончится», «Надо бежать!»

Отвращение: «Это просто отвратительно», «Зачем я это увидел/а»

Радость: «Все просто замечательно», «Мне нравится!»

Как только удалось напасть на след верной эмоции, надо приступить к самой сложной части — понять, о чем она сигнализирует, постараться докопаться до истинной причины. Может быть полезна техника «Пять почему», где каждый последующий вопрос задается в ответ на предыдущий.

Считается, что пяти «почему» достаточно, чтобы выявить первопричину проблемы. Но если проблема сложная или вы чувствуете, что первопричин несколько — можно задать следующие пять вопросов или повторить упражнение с начала с другим набором вопросов.

Что делать, если я все равно не понимаю, что чувствую?

Эта ежедневная практика позволяет наблюдать за своими чувствами, мыслями и ощущениями. Так проще отслеживать повторяющиеся эмоциональные состояния и их триггеры. Как только вы научитесь распознавать, что вызывает у вас наибольшие затруднения, можно будет научиться избегать таких ситуаций или более эффективно с ними справляться.

Чем шире словарь, тем проще увидеть реальную проблему и составить план ее решения. Так развивается гибкость (также известная как эмоциональный интеллект), которая помогает лучше взаимодействовать и с собой, и с другими.

Вы можете использовать для этого один из уже существующих инструментов для распознавания эмоций или создать свой. Взяв за основу одну из базовых эмоций, вы можете выбрать, какой оттенок наиболее подходит к вам сейчас, и постепенно создать понятную для вас шкалу. Например, если вам плохо, это как: жить можно или пиши пропало? А если грустно, это печалька или полный мрак? Еще можно оценивать интенсивность эмоции в баллах от 1 до 10.

Верные слова помогают прояснить ситуацию для себя и точнее выразить свои чувства в общении с другими.

Самый эффективный способ нейтрализовать негативные переживания — поделиться ими с тем, кому вы доверяете. Не обязательно вдаваться в детали, если вы не уверены до конца, что именно испытываете. Может стать легче, даже если просто озвучить то, что беспокоит. Это снижает интенсивность переживания, и становится проще с ним справиться. Например, когда мы сильно расстроены, может показаться, что все безнадежно. Но если проговорить ситуацию с тем, кто способен слушать, не осуждая и не навязывая свое мнение, часто решение может прийти само.

Если вы чувствуете, что «непонятки» с чувствами и эмоциями серьезно мешают вам в отношениях или в работе, возможно, стоит обратиться за профессиональной помощью.

Психолог поможет разобраться, как определенные мысли, паттерны поведения и опыт в прошлом влияют на навязчивые чувства стыда или вины. С неосознанными чувствами эффективно работают, например, в гештальт-терапии, а схема-терапия предлагает набор техник для работы с эмоциональным подавлением и избеганием.

Консультация психолога онлайн

Сопоставимые исследования, в которых изучались нейронные корреляты тревоги у здоровых людей, ограничены. Одна из причин этого заключается в том, что во многих исследованиях используются пугающие стимулы, такие как испуганные лица или парадигмы обусловленного страха, стирая различие между страхом и тревогой. Следовательно, выводы относительно нейронных основ тревоги лучше делать из исследований, которые включают тревожность по признакам в качестве переменной при использовании пугающих стимулов, или из тех меньшего числа исследований, в которых в рамках экспериментального плана создается тревожная ситуация. Как и в исследованиях обработки страха, большинство из этих исследований показывают взаимосвязь между тревожностью по признакам и большей реактивностью миндалины. Например, исследование здоровых испытуемых показало, что реактивность миндалины положительно коррелировала с ожидаемой тревогой, а когда ожидаемое событие было неизбежным, активация миндалины положительно коррелировала со степенью тревожности по признакам. Кроме того, студенты колледжа, набравшие 15 баллов выше-й процентиль тревожности по признакам показывает большую реактивность миндалины на эмоциональные лица по сравнению со студентами, набравшими баллы в нормативном диапазоне, что позволяет предположить, что склонные к тревоге люди имеют большую реактивность миндалины. Аналогичная гиперактивность миндалины у участников с высоким уровнем тревожности отмечается при использовании маскированных эмоциональных лиц или парадигмы лиц без присмотра, предполагая, что индивидууму не нужно осознавать стимул для проявления повышенной активности миндалины. Интересно, что Эткин и др., проводят различие между различными подразделами миндалины, при этом базолатеральная миндалина активируется во время представления эмоциональных лиц в масках, в то время как дорсальная / центральная миндалина активируется во время представления без масок. Таким образом, в миндалине может существовать специфика субрегиона при обработке бессознательных и сознательных эмоционально значимых стимулов.

Когда пол рассматривался как фактор в популяциях здоровых испытуемых, более высокая тревожность по признакам была связана с большей реакцией миндалины на оставленные без присмотра испуганные лица у женщин, но не у мужчин-участников. Еще одним фактором, потенциально опосредующим взаимосвязь между тревожностью по признакам и реактивностью миндалины, по-видимому, является воспринимаемая социальная поддержка. Чтобы проиллюстрировать, Хайд и др. показывают положительную корреляцию между степенью тревожности по признакам и реактивностью миндалины на испуганные лица у субъектов, которые сообщают о социальной поддержке ниже среднего, но не у тех, кто сообщает о поддержке выше среднего. В связи с этим также считается, что степень социальной тревожности, а не тревога по поводу черт характера, может быть более тесно связана с реактивностью миндалины на эмоциональные лица. Эти факторы и другие подобные соображения могут объяснить, почему некоторые, но не все исследования показывают положительную корреляцию между тревожностью по признакам и реактивностью миндалины в популяциях, не связанных с пациентами.

Реактивность миндалины при тревожных расстройствах

Гиперактивность миндалины в ответ на раздражители с отрицательной валентностью также, по-видимому, является распространенной находкой в различных группах населения с клинической тревожностью. Например, лица, страдающие социальным тревожным расстройством, демонстрируют повышенные реакции миндалины как на социальные, так и на несоциальные высокоэмоциональные стимулы по сравнению со здоровыми контрольными группами, причем степень социальной тревожности положительно коррелирует с реактивностью миндалины. Кроме того, активация миндалины несоциальными стимулами коррелирует с тревожностью по признакам при социальном тревожном расстройстве, что приводит к выводу, что социальное тревожное расстройство характеризуется более общей дисфункцией в эмоциональной обработке в дополнение к измененной обработке социальных стимулов и ситуаций. Важно отметить, что уменьшение симптомов в ситуации публичного выступления после КПТ или лечения антидепрессантами было связано со снижением реактивности миндалины, что дополнительно указывает на тесную связь между симптоматикой и реактивностью миндалины при социальном тревожном расстройстве.

Как и при социальном тревожном расстройстве, широко распространенным выводом из различных групп населения с ПТСР является гиперактивность миндалины в ответ на испуганные лица в масках или стимулы, связанные с травмой. Это проявляется в более высокой реактивности миндалины по сравнению с группами без ПТСР и /или положительной корреляции между тяжестью симптомов ПТСР и реактивностью миндалины. Кроме того, в группе пациентов с острым ПТСР без медикаментозного лечения (через 1 месяц после травмы) степень симптомов ПТСР также положительно коррелировала с активностью миндалины в ответ на испуганные лица в масках. Таким образом, гиперактивность миндалины, наблюдаемая при хроническом ПТСР, проявляется на ранних стадиях расстройства. Однако следует отметить, что у этих же людей степень симптомов ПТСР отрицательно коррелировала с активностью миндалины в ответ на безмаскированные испуганные лица. Это предполагает гипоактивность миндалины в ответ на сознательно обработанные пугающие стимулы на ранних стадиях ПТСР, что дополнительно подразумевает диссоциацию активности миндалины в ответ на сознательно обработанные и бессознательно обработанные пугающие стимулы. Интересно, что активность миндалины в ответ на пугающие стимулы может быть не только характерна для ПТСР, но и может предсказывать результат лечения. Брайант и соавторы  показывают, что лица с диагнозом ПТСР, которые не реагируют на КПТ (8 сеансов раз в неделю), демонстрируют значительно большую активацию миндалины до лечения в ответ на испуганные лица в масках по сравнению с теми субъектами с ПТСР, которые реагировали на КПТ, что определяется снижением баллов по шкале ПТСР , назначаемой врачом (CAPS), на 50% или более. Таким образом, гиперфункция миндалины может стать полезным инструментом для будущего выбора вариантов лечения ПТСР.

Подобно ПТСР и социальному тревожному расстройству, гиперактивность миндалины в результате представления высокоэмоциональных стимулов или провокации симптомов наблюдалась при специфической фобии, паническом расстройстве и ОКР. Учитывая распространенность ГТР, удивительно, что в нескольких исследованиях оценивалась реактивность миндалины у участников ГТР. Несколько более удивительно то, что в тех исследованиях, которые определяли активность миндалины в ответ на эмоциональные стимулы у взрослых пациентов с ГТР, наблюдалось отсутствие гиперактивности миндалины. Это контрастирует с результатами педиатрического ГТР, где гиперактивность миндалины проявляется в ответ на эмоциональные стимулы и положительно коррелирует с тяжестью симптомов. Однако недавние результаты, изучающие функцию миндалины в рамках парадигм, которые вызывают предвосхищающую тревогу или эмоциональный конфликт, указывают на роль гиперреактивности миндалины во взрослой популяции ГТР. Например, Nitschke et al.  сообщают о большей упреждающей активации миндалины в ответ как на эмоциональные, так и на нейтральные образы у взрослых испытуемых с ГТР. Кроме того, Эткин и соавт.  обнаружили, что взрослые участники с ГТР демонстрировали низкую производительность при выполнении задания, которое включало эмоциональный конфликт (неконгруэнтные визуальные эмоциональные стимулы), сопровождающийся неспособностью лобной коры осуществлять негативный нисходящий контроль активности миндалины. Следовательно, гипофункция миндалины при ГТР у взрослых может быть лучше выявлена с помощью визуализирующих исследований, которые создают тревожные или конфликтные ситуации, а не стандартного представления пугающих стимулов. Хотя этот вывод требует прямого тестирования, данные о том, что тревожные, но не вызывающие страха стимулы выявляют гипофункцию миндалины при ГТР, в то время как вызывающие страх стимулы последовательно вызывают гиперреактивность миндалины при других тревожных расстройствах (таких как социальное тревожное расстройство, ПТСР, а также детское ГТР), предполагают нейронную дихотомию между ГТР и другими тревожными расстройствами в континууме «тревога-страх».

Подводя итог, представляется разумным совпадение различных экспериментальных парадигм и исследуемых групп населения, позволяющее сделать вывод, что миндалина реагирует на страшные стимулы и анксиогенные ситуации и проявляет гиперфункцию к эмоциональным стимулам, анксиогенным ситуациям и / или провоцированию симптомов при тревожных расстройствах. Однако на вопрос, какие нейротрансмиттеры и субрегионы миндалины опосредуют эти реакции, часто лучше ответить в исследованиях на животных, где пространственное и нейрохимическое разрешение значительно улучшено по сравнению с исследованиями изображений на людях.

Чем мы можем помочь?

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи, в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.

Глава 2Особенности состояния тревоги и страхи у детей разных возрастов

Рассмотрим сначала вопрос о том, каков средний уровень тревоги школьников разных возрастов. Для его решения необходимо учесть ряд условий.

Статистический анализ результатов свидетельствует, что как по частоте переживания страхов и тревог, так и по их интенсивности различия выявляются между 5, 6 и 7-м классами, с одной стороны, и 8, 9-м – с другой, а также 9–10-м и 10–11-м классами. Между мальчиками и девочками различия обнаруживаются в 1–3, 10-х классах и в 11-м классе.

Это свидетельствует, что уровень тревоги, сравнительно устойчивый на протяжении младшего школьного возраста, несколько снижается в подростковый период (6–7-е классы). Затем в старшем подростковом возрасте происходит резкий всплеск, причем особенно сильно он проявляется в 9-м, выпускном из неполной средней школы, классе. Далее уровень тревоги резко падает при переходе к раннему юношескому возрасту (10-й класс) и вновь повышается перед выходом из школы.

Данные о гендерных различиях свидетельствуют, что в младшем школьном возрасте более тревожны мальчики, в подростковый период эти различия сглаживаются, а в раннем юношеском – более тревожными оказываются девушки.

Представленные данные касаются, однако, непосредственной оценки школьником частоты и силы переживания тревоги. Иную картину дают данные исследований по тестам, выявляющим тревожность как устойчивое образование.

В табл. 2 представлены данные о среднем уровне тревожности по детскому варианту шкалы явной тревожности (CMAS). Интервал значений по шкале – от 0 до 42 баллов. Критические показатели, свидетельствующие о наличии тревожности, в зависимости от возраста испытуемых находятся в диапазоне от 20 до 28 баллов.

Таблица 2. Средние показатели по половозрастным выборкам (CMAS).

К сожалению, предпринятые нами попытки разработать подростковый вариант шкалы Дж. Тейлор (равно как и попытки использования в 7–9-х классах взрослого варианта) оказались безрезультатными в связи с тем, что подростки весьма аффективно относились к вопросам, касающимся некоторых видов «хронических тревожных реакций», что делало практически невозможным использование вариантов этой шкалы в массовом эксперименте. Поэтому мы применили для выявления тревожности в этих классах «Шкалу классического социально-ситуационного страха, тревоги» О. Кондаша (1973), предназначенную для школьников 13—17 лет и адаптированную нами для отечественной выборки. В заданиях этой шкалы испытуемые должны оценить различные ситуации с точки зрения того, насколько они вызывают у них волнение, беспокойство, тревогу.

Результаты по этой шкале представлены в табл. 3. Интервал значений по шкале – от 31 до 155 баллов. Критические показатели, свидетельствующие о наличии тревожности, находятся в диапазоне от 65 до 75 баллов.

Статистический анализ результатов в 1–7-х классах показал, что и в группе девочек, и в группе мальчиков средний уровень проявлений тревожности возрастает при переходе в среднюю школу (от 4 к 5-му классу) и от пред-подросткового – к подростковому возрасту (от 6 к 7-му классу). Различия между группами девочек и мальчиков обнаруживаются лишь в 7-м классе: среди 12-летних более тревожными оказываются девочки.

Таблица 3. Средние показатели по половозрастным выборкам (шкала Кондаша).

В 8–11-х классах статистические различия обнаруживаются между результатами 8–9-х, с одной стороны, и 10-х, – с другой, а также в 10-х и 11-х классах и по группе девушек, и по группе юношей. Это свидетельствует, что тревожность резко снижается при переходе от подросткового к раннему юношескому возрасту, при переходе в старшие классы школы и повышается в выпускном классе, что соответствует результатам прямого оценивания. В старшем подростковом возрасте различия между юношами и девушками по данному показателю не обнаруживаются, в старших классах более тревожными оказываются девушки.

Результаты свидетельствуют о рассогласовании данных о половозрастной динамике тревоги, тревожности, получаемых с помощью метода прямой оценки интенсивности и частоты переживания этого состояния (см. табл. 1) и с помощью опросных методов, выявляющих тревожность как устойчивое личностное образование (см. табл. 2 и 3). Такое рассогласование наблюдается, прежде всего, на уровне подросткового возраста, проявляясь как в общем показателе динамики при переходе от младшего школьного к подростковому возрасту и на протяжении этого периода, так и в некоторых гендерных различиях.

Мы предположили, что подобное несоответствие характеризует не столько различия, существующие между разными показателями тревожности (что часто отмечается в литературе), сколько специфику осознания и понимания подростками самого состояния тревоги. Если исходить из представления о тревоге как переживании, которое индивид осознает именно как тревогу, беспокойство, то полученные данные давали основания полагать, что в предподростковом и подростковом возрастах наблюдается расхождение между подобным осознанием и пониманием, с одной стороны, и повышением внимания к собственным эмоциональным, физическим состояниям – с другой.

Для проверки этого предположения мы предприняли следующее.

Во-первых, провели обе методики («Градусник» и «Шкалу явной тревожности» для детей) одну за другой, в указанном порядке в индивидуальном эксперименте. Эта работа осуществлялась с учащимися 3–7-х (8–12 лет) классов.

Во-вторых, с другой группой детей 10—12 лет (5–7-е классы) мы провели аналогичную работу по таким эмоциональным состояниям, как любопытство и гневливость, сопоставляя их с тревогой. Для этой цели мы воспользовались опросником Ч. Д. Спилбергера, направленным на выявление любопытства, гнева и тревожности как состояний и свойств личности, в адаптации А. Д. Андреевой (1988).

И в первом, и во втором случае с каждым испытуемым проводилась беседа, целью которой было выяснение понимания школьниками указанных состояний, отношение к ним (в частности, нас интересовало, не относятся ли тревога и страх к социально не одобряемым подростками переживаниям, что, естественно, могло повлиять на возможность признания у себя этих переживаний). В обеих частях работы участвовали по 20 детей каждой возрастной группы, мальчиков и девочек поровну.

Прежде всего, следует отметить, что подавляющее большинство детей не относят тревогу и страх к социально не одобряемым переживаниям, считая, что в той или иной степени они характерны для всех, причем тревога иногда оценивалась и как позитивное переживание, говорящее о душевном богатстве человека, его неравнодушии к окружающему (в наиболее яркой форме это проявлялось у девочек). Интересно, что некоторые школьники указывали на необходимость таких переживаний как для себя: («Если я волнуюсь, то лучше готовлюсь и лучше играю на концерте»), так и для истории человечества («Если бы первый человек не беспокоился, как пройдет охота, он не придумывал бы лучшее оружие, и не было бы никакой техники»). Кроме того, об отсутствии влияния фактора социальной желательности на результаты свидетельствует сопоставление данных по тревожности и переживаниям гнева. Последний относился многими детьми к социально не одобряемым, неприемлемым эмоциям. Это, однако, не влияло на признание проявлений этого состояния у себя. Другое дело, что в отличие от состояний тревоги, проявления гнева дети у себя в основном осуждали.

Результаты сопоставления двух типов показателей – «прямого оценивания» и «опросника» – по всем рассмотренным эмоциональным состояниям оказались достаточно согласованными. Вне зависимости от того, шла ли речь о позитивном эмоциональном состоянии или о негативном, данные прямого показателя указывали на снижение этих переживаний от младшего школьного к подростковому возрасту, а данные «опросников» – на повышение.

Проведенные с детьми беседы показали, что у значительной части детей в этот период происходит своеобразное повышение внимания к отдельным, частным сторонам своего эмоционального, физического состояния, целостное же понимание переживания вызывает трудности, порой весьма существенные. Подростки затрудняются, главным образом, в интерпретации этих переживаний. По-видимому, заметную роль в этом играет и начинающийся процесс пубертатного развития, существенно меняющий картину психических и соматических ощущений. Наиболее заметно эта тенденция проявляется у девочек, что и отражается в повышении тестовых показателей тревожности, особенно в 12-летнем возрасте, в середине первой фазы пубертата.

Аналогично мы склонны трактовать и результаты, полученные на детях младшего школьного возраста. Напомним, что по методу прямого оценивания здесь выявились различия по среднему уровню тревожности у мальчиков и девочек, а по «опроснику» – нет. По-видимому, мальчики в младшем школьном возрасте более склонны оценивать свои эмоциональные переживания как сильные, чем девочки. Когда же речь идет об отдельных симптомах, различия сглаживаются.

В целом, подводя итоги анализа динамики состояния тревоги с 1-го по 11-й класс, можно сказать, что она обнаруживает отчетливую связь, с одной стороны, с возрастными особенностями детей, а с другой – с реальными условиями их школьной жизни (переход в среднюю школу, выпускные классы).