д ковпака боится тревожных фобий как от них избавиться

Д КОВПАКА БОИТСЯ ТРЕВОЖНЫХ ФОБИЙ КАК ОТ НИХ ИЗБАВИТЬСЯ Тревога

Тесты, упражнения, рекомендации


Д КОВПАКА БОИТСЯ ТРЕВОЖНЫХ ФОБИЙ КАК ОТ НИХ ИЗБАВИТЬСЯ

Фобия – навязчивый страх перед определенными объектами, ситуациями или действиями, переживаемый как необоснованный и чуждый личности. Вначале страхи возникают в двух-трех ситуациях. Затем присоединяются близкие по содержанию страхи, а затем появляются защитные ритуалы. Это определенные действия, которые надо выполнить, чтобы прошли навязчивые опасения. Со временем избегание определенных ситуаций начинает определять образ жизни человека.

Фобический синдром характеризуется охватывающими, постоянными и бессмысленными страхами, приводящими к сильной потребности избегания объекта или ситуации, вызывающей страх. В развитии фобического синдрома наблюдаются три этапа:

• условно-рефлекторное появление страха в ситуации, где впервые возник страх;

• появление страха, когда такая ситуация только ожидается;

• появление страха при одной мысли о предстоящей ситуации.

Патологическая тревога провоцируется внешними обстоятельствами, но обусловлена психологическими и физиологическими причинами, нередко сочетается с двигательным беспокойством и вегетативными реакциями. Патологическое состояние тревоги более продолжительно и приводит к истощению адаптационных возможностей организма.

Клиническая картина тревожно-фобических расстройств определяется сочетанием симптомов психической и соматической тревоги в различных комбинациях. У детей фобии нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. С 8 лет ребенок начинает испытывать страхи природных катастроф. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти, который сопровождается магическими действиями, защищающими от несчастий (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья).

Дети и подростки с фобией инъекций особенно склонны к обморокам в присутствии фобического стимула. Они часто неохотно получают медицинскую помощь даже при наличии медицинских проблем. Страх рвоты и удушья может существенно снизить потребление пищи.

С 11 лет подросток больше боится угрызений совести за действия, которые считает неприемлемыми, несправедливыми или аморальными. Дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется страх толпы, езды на поезде, особенно в метро, где человек нередко боится пользоваться и эскалатором. При остановке поезда в туннеле метро может впервые развиться паническая атака.

На смертном одре с облегчением видишь, что почти все твои страхи были совершенно напрасны.

Специфическая фобия (СФ)

Нарушение характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которая постоянно возникает при воздействии или ожидании воздействия одного или нескольких конкретных объектов или ситуаций.

В качестве фобического стимула могут выступать:

• животные (например, насекомые, змеи, собаки);

• природная среда (например, высота, полет, гроза, вода);

• травма, кровь, инъекции и переливания, другое медицинское вмешательство;

• замкнутое пространство (например, самолеты, лифты, другие закрытые места);

• прочее (например, ситуации, которые могут привести к удушью или рвоте: у детей, например, громкие звуки или костюмированные персонажи).

Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.

Нарушения нельзя объяснить другими психическими расстройствами, такими как:

• тревожное расстройство разлуки со страхом отделения от дома или объекта привязанности;

• агорафобия с беспокойством и избеганием ситуаций, связанных с паническими атаками или другими симптомами беспомощности;

• посттравматическое стрессовое расстройство со страхом напоминания о травматических событиях;

Клиника и течение. С Ф обычно развивается в раннем детстве, в большинстве случаев до 10 лет. Фобические объекты или ситуации избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой. Избегающее поведение обычно очевидно (например, ребенок, который боится крови, отказывается идти к врачу). Иногда оно проявляется менее явно (например, человек, который боится змей, отказывается смотреть на картины с изображением того, что по форме напоминает змею).

Активное избегание означает, что человек намеренно ведет себя так, чтобы предотвратить или свести к минимуму контакт с объектами или ситуациями, связанными с фобией (например, избегает входа в темную комнату из-за боязни пауков).

К факторам риска СФ относятся негативная аффективность (нейротизм), поведенческие запреты, родительская гиперопека, потеря родителей и разлука, а также физическое и сексуальное насилие. С Ф иногда развивается после травматического события (например, нападения животного или застревания в лифте), наблюдения за другими, переживающими травматическое событие, неожиданной панической атаки в угрожающей ситуации или информационной передачи (например, широкого освещения в СМИ авиакатастрофы).

Кардиофобический синдром

Вызывающим этот синдром событием обычно служит острый конфликт, разлука, покинутость и разочарование, а также переживание смерти близкого, особенно от болезни сердца. Часто встречается псевдоревматическая форма кардиофобии, развивающаяся обычно на фоне хронического тонзиллита и наличия тяжелого ревмокардита у кого-нибудь из близких родственников.

Подросток при физической нагрузке жалуется на боли в сердце, сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, периодические боли в суставах. Обследование выявляет лишь легкое повышение температуры или минимальные изменения на ЭКГ. Тем не менее ему нередко проводят курс противоревматического лечения, за которым следуют консультации специалистов, высказывающих различные мнения. В результате у подростка формируется убеждение в серьезности его сердечного заболевания.

Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный, он развивается обычно на фоне психотравмирующей ситуации. Расстройство часто манифестирует панической атакой или тревожно-истерической реакцией с выраженной болью в области сердца. После приступа подросток опасается его повторения, он плохо спит из-за страха умереть от сердечного приступа во время сна.

Подросток боится спать на левом боку, постоянно щупает пульс, панически реагирует на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Острые тревожно-истерические реакции с кардиофобическим синдромом длятся в среднем 1–2 месяца и могут полностью пройти после разрешения травмирующей ситуации.

Кардиофобия в рамках панического расстройства нередко осложняется невротическим ипохондрическим развитием личности. Обычно присоединяется фобия инфаркта, замкнутых пространств или толпы, связанная с опасениями оказаться без «спасителя». Подросток не отпускает от себя родных, выходит на улицу лишь в их сопровождении. Он избегает эмоциональных и физических нагрузок, переохлаждения или перегревания.

Часто ипохондрические опасения распространяются на желудочно-кишечный тракт – тогда подросток неукоснительно соблюдает строгий распорядок дня и определенную диету: без жира, чтобы не допустить повышения уровня холестерина, и без клетчатки во избежание вздутия живота и давления на сердце.

У большинства таких подростков выявляется депрессивная невротическая структура личности с колебаниями между фантазиями привязанности и расставания. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержанны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Из-за изнеженности и тревожной опеки матери наряду с деспотичностью отца пациенты испытывают противоречивую потребность в близости и отстранению.

При опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. У них отмечается выраженный страх одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота при волнении и т. п. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику. Больные стремятся подчинить близких людей и навязывают семье удобный для себя образ жизни.

На дне каждого сердца есть осадок.

Тревожное расстройство разлуки

A. Совершенно неуместный и чрезмерный страх или тревога по поводу разлуки с теми, к кому они привязаны. У младших подростков тревога разлуки обычно сосредоточена на родителях, других членах семьи или попечителях. У старших подростков это обычно романтический партнер.

О расстройстве свидетельствуют по меньшей мере три признака из нижеперечисленных:

1. Нереалистичные опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения (например, болезни или травмы), или утраты близкого человека (например, он исчезнет навсегда или умрет).

2. Постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу возможного неблагоприятного события (например, веротность потеряться, быть похищенным, попасть в больницу), из-за чего разлучиться с основным объектом привязанности.

3. Стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными лицами или остаться одному дома (не по другим причинам, как, например, из страха перед определенными событиями в школе).

4. Трудности расставания по вечерам, распознаваемые по одному из следующих признаков: стойкое нежелание укладываться спать не рядом с эмоционально важным лицом, частые вставания по ночам, чтобы убедиться в наличии этого человека, отказ спать вне дома, частые кошмарные сны на темы расставания.

5. Повторяющееся страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

6. Повторные жалобы на физические симптомы (например, учащенное сердцебиение, головные боли, головокружение и слабость).

B. Страх, беспокойство или избегание являются постоянными и длятся у подростков по крайней мере 4 недели.

C. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, учебной, профессиональной или других важных областях функционирования.

D. Нарушение нельзя объяснить другими психическими расстройствами, такими как:

• расстройство аутистического спектра с отказом выходить из дома из-за чрезмерного сопротивления к изменению;

• социальное тревожное расстройство с избеганием школы из-за опасения, что к нему там плохо отнесутся;

• генерализованное тревожное расстройство с опасениями за здоровье или благополучие значимых людей;

• ипохондрия и синдром соматического дискомфорта с беспокойством за здоровье;

• оппозиционно-вызывающее расстройство с постоянной моделью отрицательного поведения, не связанное с ожиданием или возникновением отделения от объектов привязанности;

• острое горе с погружением в переживания, связанные с покойным или обстоятельствами его смерти;

• посттравматическое стрессовое расстройство с избеганием воспоминаний, связанных с потрясением;

• депрессивное расстройство с нежеланием покидать дом из-за низкой мотивации к взаимодействию с внешним миром;

• психотическое расстройство с бредовыми идеями или галлюцинациями, связанными с разделением;

• зависимое расстройство личности с неизбирательной тенденцией полагаться на других;

• пограничное расстройство личности со страхом одиночества из-за проблем с идентичностью, самостоятельностью, межличностным функционированием и импульсивностью.

Тревожное расстройство личности (ТРЛ) часто развивается после стресса, особенно потери (например, болезни, смерти родственника или домашнего животного), смены школы, развода родителей, переезда в новый район или иммиграции; катастрофы, которая включала периоды отделения от объектов привязанности.

Проявления расстройства изменяются с возрастом. Младшие подростки часто беспокоятся о конкретных опасностях (например, несчастных случаях, похищениях людей, грабежах, смерти) или смутных опасениях относительно того, что они не воссоединятся с объектами привязанности.

У старших подростков примеры жизненного стресса включают переезд, уход из родительского дома, вступление в романтические отношения. Некоторые из них чувствуют непереносимую тоску и дискомфорт, когда находятся вдали от дома. Они могут также испытывать значительные нарушения в социальных ситуациях из-за необходимости постоянно проверять местонахождение значимого человека.

В случае разлуки с основными объектами привязанности подростки могут проявлять гнев или иногда агрессию по отношению к тому, кто принуждает их к разлуке. Т РЛ может привести к отказу посещать школу, что, в свою очередь, может привести к трудностям в учебе и социальной изоляции.

Подростки, страдающие тревожным расстройством разлуки, нередко ограничивают самостоятельную деятельность вне дома или без объекта привязанности (например, младшие подростки не посещают лагерь, испытывают трудности со сном в одиночку; старшие подростки не покидают надолго родительский дом, не путешествуют, не поступают в вуз).

Подростки с ТРЛ могут быть описаны как требовательные, навязчивые и нуждающиеся в постоянном внимании, а с возрастом они могут стать слишком привязчивыми и зависимыми. Чрезмерные требования пациента часто становятся источником разочарования для членов семьи, что приводит к недовольству и конфликтам. Тревога разлуки часто сочетается у подростков с генерализованным тревожным расстройством и специфической фобией.

В основе расстройства лежит острая привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Она часто испытывает чувство вины, запрещает себе и мужу критиковать ребенка и излишне опекает его. При угрозе разлуки у ребенка может развиться паническая атака, наблюдаются соматические симптомы. У подростка формируется патологическая подчиняемость, нестойкость к лишениям и стремление к совершенству.

Ребенок растет пугливым, в 5–8 лет он боится расставаться с опекающими лицами, любимыми игрушками и знакомыми местами, испытывает в связи с этим трудности при посещении детского сада и школы. В 9–12 лет ему трудно сосредоточиться из-за вялости и подавленности. В 13–16 лет уже наблюдаются соматические симптомы.

Школьная фобия представляет собой особую форму ТРЛ, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. Подростку с несформированными навыками общения со сверстниками трудно выслушать ответ одноклассника, продолжить пересказ, начатый другим, адекватно отреагировать на успех или неудачу одноклассника.

Низкая самооценка может стать причиной неуспеваемости подростка. Она порождает страх неудачи вплоть до отказа от попытки что-либо делать: отвечать у доски, писать контрольные работы и т. д. Подросток скорее готов прослыть недисциплинированным, чем неуспешным в учебе, поэтому забывает дома дневники, учебники, тетради и т. д., может стать хулиганом.

После отрицательных результатов соматического обследования родители обычно пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него могут развиться панические состояния и психосоматические нарушения. За этим могут последовать и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую подросток не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, за чем следует отставание в учебе. Он боится, что по возвращении в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.

Самоучка: школьник, родители которого не делают за него уроки.

Клинический случай

В дневной психотерапевтический стационар медицинского учреждения психиатрического профиля поступил молодой мужчина Д. с целью пройти обследование и лечение по поводу беспокоящих его последние несколько месяцев проблем психологического характера. Обратился самостоятельно с надеждой на то, что здесь он сможет получить эффективную помощь со стороны психотерапевтов и психологов.

При первичном осмотре пациент предъявлял жалобы на беспричинный страх, тревогу, беспокойство, ожидание того, что с ним «может что-то случиться», трудности в общении с людьми. Кроме того, Д. отмечал наличие проблем со сном: его поверхностный характер с частыми пробуждениями, ощущение отсутствия отдыха, чувство разбитости и упадка сил после пробуждения. В беседе Д. описывал беспокоящее его усиление ограничительного поведения с нарастанием тревоги в ситуации необходимости взаимодействия с людьми и одновременным желанием контактировать и быть в гуще событий: «Чтобы выйти из дома, столько сил надо тратить, там люди, взаимодействовать надо, придется что-то говорить, все уверенно общаются, а я боюсь пошутить, вдруг собеседник обидится», «Я хочу общаться и контролирую себя постоянно, чтобы не было того, что я неполноценный».

Пациент Д., 28 лет, холост. Имеет высшее образование в области государственного управления, непродолжительное время обучался в институте культуры. Не работает. Проживает вместе с родителями, находясь на их иждивении. Занимается тем, что пишет музыку на компьютере, периодически участвует в театральных постановках.

Родился старшим ребенком в семье. Детское развитие проходило без особенностей, дошкольное учреждение пациент посещал. В школу пошел в срок, до старших классов учился на «хорошо» и «отлично», затем успеваемость снизилась. Занимался в музыкальной школе по классу фортепиано. Посещал секцию карате, однако через два года оставил ее. В детстве по характеру был веселым, энергичным. С отцом отношения Д. складывались сложно. Со слов Д., его отец был по характеру взрывным, негативно оценивающим поступки сына, часто употреблял алкоголь и мог проявить физическую агрессию. Пациент считает себя больным с подросткового возраста, когда в 7-м классе школы у него начала падать успеваемость. С этого времени Д. стал неуверенным, замкнутым и малообщительным. Поступил в педагогический университет, дважды был отчислен за неуспеваемость, но восстанавливался. Непродолжительное время Д. учился в другом вузе, но по своей инициативе отчислился. Работал на мебельном производстве и в центре обработки информации, однако на долгое время нигде не задерживался. Причиной этому Д. считает свои сомнения в выборе профессии и места работы, поскольку он часто сомневался в правильности своего очередного выбора. Большого интереса к общению с представительницами противоположного пола не проявляет, в особенности после того, как еще во время обучения в вузе одна из ярких девушек отвергла его ухаживания.

В течение последних двух лет, пытаясь разобраться в причинах своих проблем, Д. несколько раз амбулаторно обращался за консультацией к психологам с жалобами на неуверенность в себе, несобранность и трудности в общении. Данные обращения не приводили к заметным изменениям в состоянии и поведении. В последнее перед описываемой госпитализацией время Д. стал замечать, что перестал выходить из дома, опасаясь общения с людьми. У него стали возникать навязчивые сомнения, страхи, апатия, снизился фон настроения. После обращения пациент был госпитализирован в дневной психотерапевтический стационар, где за полтора месяца прошел полный курс терапии.

В психическом статусе при поступлении — сознание ясное, ориентирован во всех сферах правильно. Выражение лица грустное, тревожное. Речь построена по типу монолога, жалобы самостоятельно формулировать не может. Чувствителен, мнителен, во всех решениях сомневается. Фон настроения снижен. Свое состояние описывает как тягостное. Склонен находиться в центре внимания, демонстративен. Проявляет парадоксальность эмоциональных реакций с их несоответствием объективной значимости ситуаций и явлений. Мышление с признаками эгоцентричности. Критика к своему состоянию снижена.

В ходе терапии пациент неоднократно опаздывает на заранее назначенные встречи с врачом. При этом внимательно наблюдает за реакцией окружающих, подчеркнуто театрально ругает и укоряет самого себя. Прослеживается подверженность мышления Д. влиянию аффективной сферы. Проявляемые им эмоции носят поверхностный характер и лишены тонкой нюансировки. В ходе беседы с врачом Д. пытается контролировать собственные эмоциональные реакции. При повышенной раздражительности и частом недовольстве чем-либо стремится их подавить, но его внутреннее напряжение от этого только усиливается. Имея сниженное чувство эмпатии, черты эгоистичности и эгоцентричности, Д. нередко обвиняет врача в недостаточном внимании к нему и его состоянию.

Д. характеризует себя как неуверенного в себе человека, в то же время ощущает особость и неповторимость своей личности. Все это отмечено на фоне наличия у него неудовлетворенной потребности в принятии и любви со стороны окружающих. Со слов Д., когда у него что-либо не выходит или он не получает желаемого, то он обычно садится в угол, плачет и говорит: «Меня никто не любит». На встречный вопрос «Кого Вы любите?» пациент отвечает, что любит только себя. Ранее нравившееся участие в театральных постановках перестало приносить Д. чувство радости и удовлетворения, поскольку «роли маленькие».

По итогам психологического обследования Д., базирующегося на результатах клинико-психологической беседы, а также использования стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ), методики диагностики самооценки по Дембо — Рубинштейн, теста фрустрационных реакций Розенцвейга, цветового теста отношений, проективных методик исследования личности, у пациента установлены следующие индивидуально-психологические особенности. Отмечена повышенная чувствительность к внешним воздействиям, ранимость и впечатлительность, болезненное переживание неудач, склонность к драматизации, поиск поддержки и помощи извне, избегание открытой конфронтации, но при этом склонность отстаивать свои интересы с проявлениями негибкости в поведении и аффективной ригидности со скрываемой и подавляемой враждебностью по отношению к другим. Состояние и фон настроения отличаются неустойчивостью, внешняя яркость эмоциональных проявлений сопровождается неровностью реакций, внешняя доброжелательность, экстравертированность и стремление быть признанным и значимым сочетаются с высокомерием и недоверчивостью, стремлением к доминированию во взаимоотношениях.

Наряду с серьезностью Д. свойственны наивность, черты эмоциональной незрелости и вместе с тем склонность к рационализации. Также определены чувство неполного единения с окружением, нереализованная потребность во взаимодействии с нарастанием тревоги. Все это сочетается с трудностями самостоятельного конструктивного разрешения конфликтных и проблемных ситуаций как с непосредственным отреагированием возникающего напряжения, так и занятием конформной позиции и принятия. В ситуации стресса для пациента характерен смешанный тип реагирования — стремление к рационализации и одновременно к вытеснению имеющихся проблем с повышенной устойчивостью эмоционально окрашенных переживаний.

В своей деятельности Д. в первую очередь руководствуется стремлением избежать неудачи в противовес потребности достичь успеха. Пациент старается минимизировать вероятность неудачи по причине возможной ошибки или неправильного действия. В основе его ограничительного поведения лежит тревога, связанная с опасениями совершать активные действия из-за невозможности заранее гарантировать их успешный результат. Объективно непредсказуемый характер результатов способствует формированию у него ограничительных установок, суживающих возможности выбора при принятии решения. Наиболее стрессовыми для Д. являются неупорядоченные ситуации и состояния с непрогнозируемым исходом, внезапной сменой факторов. Такие обстоятельства обычно ведут к декомпенсации, дезадаптации и возникновению клинических симптомов. При этом защитными механизмами выступают интеллектуальное трансформирование и ограничительное поведение, нацеленные на уклонение от неудачи и проявляющиеся навязчивыми мыслями и страхами, а также — проекция и иррациональный тип реакции с уходом в ирреальный мир мечты и фантазий.

Особенности поведенческих реакций Д. отражают его стремление строить свое поведение на основе внутренних тревожных ограничений и трудностей в коммуникации. У пациента выражено ощущение уникальности собственной личности, сопровождаемое наличием тревоги, причина которой кроется в недостаточном признании неповторимости его личности окружением. Подобные неосознаваемые ощущения могут становиться источником депрессивных проявлений, сочетающихся с астеническими нарушениями (раздражительностью, повышенной утомляемостью).

Проведенное обследование выявило доминирование у пациента пассивной позиции с акцентом на болезненных переживаниях, с неуверенностью в себе и в стабильности ситуации, высокой чувствительностью и подвластностью средовым факторам, настороженностью в отношении возможных опасностей. В личностной сфере выявлено заострение истероидных и тревожных черт.

На основании анализа жалоб, анамнеза жизни и заболевания, оценки актуальной клинической картины состояния пациента и данных психологического обследования Д. был выставлен диагноз истерического расстройства личности с тревожно-фобическим синдромом (F60.4, F41.8).

Психотерапия проводилась двумя специалистами одновременно — врачом-психотерапевтом и медицинским психологом, которые вели сессии индивидуальной и групповой психотерапии. Кроме того, врач-психотерапевт следил за ходом назначенной им психофармакотерапии, а медицинский психолог проводил психологическое обследование личности пациента.

Клинико-психологический анализ показал, что тревога у Д. как личности истерического склада трансформировалась по механизму вторичной выгоды в страх перед людьми, тем самым поддерживая адаптационный конфликт и уводя от решения проблемы. В ходе личностно-ориентированной групповой психотерапии, занятия которой были направлены на тщательную проработку и анализ внутриличностных и межличностных конфликтов в атмосфере доброжелательности и принятия, пациент осознал присущую ему склонность переоценивать стоящие на пути реализации желаний трудности и препятствия, что приводило к отказу или обесцениванию желаемого, согласился с необходимостью принятия самостоятельных решений и ответственности за собственную жизнь. В процессе групповой работы участники группы дали Д. обратную связь по поводу их отношения к его поведению и высказываниям. В работе важным был факт принятия Д. другими членами группы.

Когнитивно-поведенческая психотерапия использовалась для выявления и осознания логических ошибок в мышлении и поведении, их устранения и замены на более адаптивные. Д. получал домашние задания, заключающиеся в фиксации мыслей и анализе своих чувств по отношению к другим в эмоционально значимых для него ситуациях с последующей их проработкой и формированием альтернативных мыслей с целью изменения привычных стереотипов поведения и реагирования. Выполненные задания обсуждались и корректировались в ходе индивидуальных и групповых занятий. В процессе когнитивно-поведенческой психотерапии достигнута трансформация поведения в общественных местах, что позволило пациенту совладать с отрицательными эмоциями и снизить эмоциональное напряжение, связанное с межличностными взаимоотношениями.

С учетом того, что Д. имел большой интерес к творчеству, в психотерапии с ним также использовалась арт-терапия. На разных этапах лечения пациент выполнял задание психотерапевта и психолога сделать рисунок одноцветным карандашом на тему «Моя болезнь». После этого проводился совместный с Д. разбор-обсуждение содержания рисунка и отношения пациента к изображению. Д. отнесся к выполнению рисунков с большим энтузиазмом. Всего им было подготовлено пять рисунков, на которых графически отражены его представления о своем состоянии в различные периоды лечения. Проблема самоценности себя, оценки своих возможностей, качеств и места среди других людей отчетливо проявилась в рисунке «В болоте» (рис. 1).


Д КОВПАКА БОИТСЯ ТРЕВОЖНЫХ ФОБИЙ КАК ОТ НИХ ИЗБАВИТЬСЯ

На нем Д. нарисовал себя со спины стоящим по колени в болоте напротив множества деревьев, недоброжелательно и враждебно смотрящих на него. При этом деревья изображены с четко прорисованными глазами. Свое состояние на данном рисунке пациент описал следующим образом: «Ему (Д.) страшно, холодно, сыро, воняет, надо двигаться в сторону леса, там темно, но и там есть свет, они (деревья с глазами) не дают пройти».

В процессе обсуждения Д. пришел к выводу: «Болото свое надо покинуть, из аморфного существа превратиться в другое». На вопрос «Что для этого необходимо?» Д. ответил: «Для этого надо понять, что они (деревья) все не опасны, надо попробовать подойти к одному из них, потрогать или сорваться с места и побежать. Шаг за шагом пойду вперед, жутковато, как-то не по себе». По мере продвижения вперед: «Становится чуточку яснее, деревья остаются позади, но глаза их такие же враждебные. Он (Д.) потихоньку привыкает, шаг становится увереннее, можно идти, ничего страшного не произошло. Деревья, возможно, не обращают внимания на него (на Д.) или начинают смотреть в другую сторону. Но они (деревья) мешают ветками идти, загораживают путь, а он (Д.) все равно идет. Теперь ему (Д.) более комфортно, он выглядит как обычный человек. Деревья когда-нибудь должны закончиться. За деревьями — поляна, большая, холмы с красивой зеленой травой, красивые зверушки, птицы поют, ручейки. Очертания стали яснее, шаги увереннее. Деревья не такие враждебные, оказывается, они уступают. Мир изначально не враждебен». В процессе рассказа состояние пациента изменилось с напряженного на расслабленное, на глазах появились слезы: «Как будто освобождение, что-то скинул и тебе приятно и легко дышать». Как заметно из приведенного описания, внутриличностные проблемы пациента Д. отражались как на восприятии других с формированием внешнеобвиняющих тенденций (на фоне механизма психологической защиты — проекции) на пути реализации целей и связанного с этим ограничительного поведения, так и на взаимодействии с окружающими (опасение отрицательных оценок, чувство неполноценности).

В процессе работы по рисунку «В болоте» Д. получил корригирующий эмоциональный опыт, нашел способ разрешения проблемы, наметились положительные изменения в переоценке себя и среды. На следующем рисунке «Человек, закованный в цепи» (рис. 2) крупным планом изображен атлетически сложенный мужчина с пустыми глазницами, скованный ограничивающими его свободу цепями за пояс и руки. При этом непонятно, на что опирается человек и куда уходят сдерживающие человека цепи. Также стоит обратить внимание на то, что скованный мужчина вынужденно стоит на коленях, а ладони его раскинутых рук свободно раскрыты. Обсуждение второго рисунка привело Д. к изменению отношения к цепям: цепи надеты на него не другими людьми, а самим собой, и именно он является источником испытываемых ограничений.


Д КОВПАКА БОИТСЯ ТРЕВОЖНЫХ ФОБИЙ КАК ОТ НИХ ИЗБАВИТЬСЯ

Трансформация образа «Я» отразилась в третьем рисунке на тему образа своей болезни. На рисунке «Зевс» (рис. 3) Д. изобразил себя Зевсом с гордо поднятым факелом над головой.


Д КОВПАКА БОИТСЯ ТРЕВОЖНЫХ ФОБИЙ КАК ОТ НИХ ИЗБАВИТЬСЯ

Стоит отметить, что, со слов Д., на листе не хватило места ногам и огню на факеле. Этот факт, безусловно, является психодиагностическим и свидетельствует о недостаточной психологической опоре и устойчивости, больших желаниях и стремлении к власти, но слабо осознаваемых или контролируемых и подавляемых. Психотерапевтическим итогом обсуждения рисунка стало осознание пациентом следующей идеи: «Я хочу быть центром Вселенной, а правильней — я есть часть Вселенной».

Четвертый рисунок «Зеркало» (рис. 4) пациент выполнил не так графически выверенно и детально, как предыдущие. Это может свидетельствовать о продолжавшейся внутренней трансформации на фоне проводимой психотерапии.


Д КОВПАКА БОИТСЯ ТРЕВОЖНЫХ ФОБИЙ КАК ОТ НИХ ИЗБАВИТЬСЯ

Теперь Д. больше не стремится произвести впечатление на психотерапевта графикой рисунка, напротив, он более сосредоточен на содержании. На данном рисунке изображен молодой человек в несколько напряженной позе, отражающийся в зеркале расслабленным и радостным. Здесь пациент заявил об осознании того, что «он разный и от восприятия самого себя зависит многое». « Я сам творец своей судьбы», — подытожил Д.

На заключительных психотерапевтических сессиях Д. отметил, что раньше «предвзято реагировал на окружающих людей», пришел к выводу, что «не надо додумывать за других», «раньше думал, что меня не принимают другие, но групповые занятия это опровергли», «по отношению к другим стал лояльнее, воспринимаю других как хороших людей, без опаски смотрю на них», «раскололся образ Зевса».

Последний рисунок «Чистый лист» (рис. 5) не содержит чего-либо кроме названия и подписи пациента. Свой пятый рисунок Д. прокомментировал так: «Думая, что нарисовать про мою болезнь, захотел нарисовать чистый лист».


Д КОВПАКА БОИТСЯ ТРЕВОЖНЫХ ФОБИЙ КАК ОТ НИХ ИЗБАВИТЬСЯ

Пациент проходил индивидуальную и групповую психотерапию в течение всех полутора месяцев лечения в дневном стационаре. К концу лечения его состояние улучшилось. Тревога и беспокойство полностью прошли, сон восстановился, перестал беспокоить страх. Ровнее стал фон настроения, ушли его колебания в течение дня. В состоянии улучшения и с рекомендациями прохождения поддерживающей психотерапии по месту жительства пациент был выписан.

Через полтора года после выписки из стационара Д. не отмечает у себя тревоги, а в поведении демонстрирует уверенность. Замечает повышение уровня внутренней агрессии с желанием ее реализации вовне, но с боязнью последствий. Д. по-прежнему не занят официальной трудовой деятельностью и живет в ожидании выгодных предложений от администрации театра. Получая отказ, испытывает негативные эмоции и высказывает обвинения в адрес руководства театра по поводу нереализованного (неудовлетворенного) желания. Отмечается повышенный уровень внутренней агрессии как проявление механизма защиты от проекции собственной агрессии на окружающих.

Предисловие


Д КОВПАКА БОИТСЯ ТРЕВОЖНЫХ ФОБИЙ КАК ОТ НИХ ИЗБАВИТЬСЯ

– Вы лечите трудных подростков? – нередко спрашивают меня родители, обеспокоенные поведением ребенка. Однако в процессе работы с семьей, как правило, оказывается, что его не надо лечить или перевоспитывать. Скорее родителям надо научиться понимать и принимать подростка, одновременно обучая и его этому искусству.

Трудно увидеть самоценную личность в человеке, которого пятнадцать лет назад сажал на горшок.

По протоколу Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА) тинэйджеры делятся на две группы: младшие подростки (10–14 лет) и старшие подростки, или юноши и девушки (15–19 лет).

Важной частью психической жизни подростка является воображение. Фантазии заменяют ему детские игры, устраняя внутренние конфликты, и снимают напряжение. Некоторые подростки начинают писать стихи, заниматься рисованием и другими видами творчества.

Одна из особенностей юношеского возраста заключается в том, что широта интеллектуальных интересов часто сочетается с разбросанностью, отсутствием оценки своих возможностей. Многие юноши и девушки склонны преувеличивать уровень своих знаний и особенно умственных возможностей.

У старшеклассников высоко развит объем внимания, способность сосредотачивать его и переключать с одного предмета на другой. Вместе с тем их внимание зависит от направленности интересов, поэтому подростки часто жалуются на рассеянность и скуку. Развитие инструментов познания часто опережает личностное развитие.

У подростка пылкие чувства – в стремлении к избранной цели для него не существует никаких препятствий. Глаза его исторгают пламень страсти, взгляд непреклонен. Кроме собственной цели, весь мир – ничто. Но расточительство душевной и физической энергии не проходит даром – вот он уже впал в оцепенение. Глаза его потухли, он опустошен, и кажется, ничто не придаст ему сил. Но пройдет еще немного времени – и он вновь охвачен страстью новой цели.

«Подростковый комплекс» включает в себя перепады настроения – от безудержного веселья к унынию и обратно, а также ряд других полярных качеств, выступающих попеременно. Так, зачастую чувствительность подростков к оценке посторонними своей внешности, способностей, умений сочетается у них с излишней самонадеянностью и безапелляционными суждениями в отношении окружающих. Сентиментальность порой уживается с поразительной черствостью, болезненная застенчивость – с развязностью, желание быть признанным и оцененным другими – с показной независимостью, борьба с авторитетами, общепринятыми правилами и распространенными идеалами – с обожествлением случайных кумиров, а чувственное фантазирование – с сухим мудрствованием.

Подростки исключительно эгоистичны, считают себя центром Вселенной и единственным предметом, достойным интереса, и в то же время ни в один из последующих периодов своей жизни они не способны на такую преданность и самопожертвование.

Юноши и девушки могут страстно любить и оборвать эти отношения так же внезапно, как и начали. С одной стороны, они с энтузиазмом включаются в жизнь общества, а с другой – охвачены страстью к одиночеству. Иногда их поведение по отношению к другим людям грубо и бесцеремонно, хотя сами они неимоверно ранимы. Их настроение колеблется между сияющим оптимизмом и самым мрачным пессимизмом.

В определенных ситуациях (плохая отметка, выговор за плохое поведение) подросток может скрывать тревогу, волнение, огорчение под маской равнодушия. Взволнованность от встречи с небезразличным человеком он может маскировать ироничным смехом, застенчивость – развязными манерами и самоуверенным тоном, грусть – напускной веселостью. В ситуации конфликта с родителями, учителями, товарищами подросток может проявить большую импульсивность в поведении. От тяжело переживаемой обиды он способен на бегство из дома и даже попытку самоубийства.

Подросток испытывает острое сочувствие при виде горя других людей, ему свойственно стремление бескорыстно отказаться от чего-то ценного для него ради блага другого человека. Для ранней юности типична идеализация друзей и самой дружбы. Нуждаясь в сильных эмоциональных привязанностях, молодые люди подчас не замечают реальных свойств партнера.

Юношеская потребность в самораскрытии часто перевешивает интерес к раскрытию внутреннего мира другого, побуждая не столько выбирать друга, сколько придумывать его. Потребность в интимной человеческой близости и чувственно-эротические желания очень часто не совпадают и могут быть направлены на разных партнеров.

Активно формируется мировоззрение, вырабатывается собственная независимая система эталонов самооценивания и самоотношения, все более развиваются способности проникновения в свой внутренний мир. Подросток начинает понимать свою особенность и неповторимость, в его сознании происходит постепенная переориентация с внешних оценок (преимущественно родительских) на внутренние.

Стремление к общению со сверстниками весьма характерно для подросткового и юношеского возраста и получило название «реакция группирования». Наряду с очевидным полоролевым разделением наблюдается также образование смешанных подростковых и юношеских групп.

Кроме того, актуализируется стремление подростка к освобождению от опеки со стороны взрослых – «реакция эмансипации», что в ряде случаев приводит к учащению и углублению конфликтов с ними. Однако полной свободы подростки на самом деле не хотят, поскольку еще не готовы к ней, они хотят всего лишь иметь право на собственный выбор, на ответственность за свои слова и поступки.

Молодость дается лишь раз. Потом для глупостей нужно подыскивать другое оправдание.

Заключение

Интеграция в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии методов групповой психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии у пациента с истерическим расстройством личности показала свою эффективность в устранении тревожно-фобической симптоматики за счет осмысления пациентом Д. сути и отрицательного характера последствий имеющихся у него внутриличностных конфликтов и их связи с нарушениями межличностного взаимодействия, осознания им зависимости тревожно-фобических симптомов от психологических факторов.

Таким образом, проведение психотерапии у лиц с истерическим расстройством личности вполне оправданно. Не устраняя основных проявлений личностного нарушения, она способствует смягчению сопутствующей психопатологической симптоматики, что улучшает качество жизни пациента и снижает частоту его обращений за медицинской и психологической помощью. Наряду с такими признанными методами психотерапии при истерическом расстройстве личности, как когнитивно-поведенческая терапия и групповая психотерапия, при наличии у пациента творческого потенциала в его лечении может использоваться арт-терапия. Она позволяет пациенту опосредованно отреагировать свои эмоциональные переживания, в обсуждении с психотерапевтом (психологом) осознать внутренние механизмы своего заболевания и сконструировать новые модели адаптивного поведения. Все это требует построения доверительных отношений между пациентом и специалистом, а также долговременного характера самой психотерапии.

Участие авторов. Анализ литературы, сбор материала, написание текста — Николаев Е. Е.; подготовка разделов статьи, психотерапия пациента — Орлов Ф. В.; подготовка текста, психотерапия и психологическое обследование пациента — Иванова О. Ю.; общая концепция, консультирование, редактирование — Николаев Е. Л.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Оцените статью
Избавиться от тревоги